• Fiches,  Médecine Générale

    Insuffisance cardiaque chronique : « My heart will go on » !

    7 mars 2024 /

    Je m’aperçois avec horreur que j’ai oublié de vous publier la fiche sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique en médecine générale (pourtant publiée par @Dr_Agibus sur son blog en décembre 2023 🙈). Il faut dire que j’ai été pas mal occupée avec la fin de l’internat et un changement de vie complet, dont je vous parlerai bientôt (oui c’est un gros teasing, et alors ?) !

    Alors, zé partiiiiiiiiii pour ✨la fiche✨ de qualitay :

    Suggestion d'algorithme de traitement de l'insuffisance cardiaque chronique
    Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF !

    Les justifications :

    • Les recommandations utilisées (qui sont plutôt pas mal fichues pour une fois) : celles de l’ESC 2021, la Société Américaine de Cardiologie 2022 et la Société Européenne de Cardiologie 2021
    • Dans l’idéal, pour l’IC à FEVG altérée, chaque patient-e devrait avoir toutes les classes médicamenteuses listées ! En pratique, procéder par titration prudente jusqu’à la dose maximale tolérée (surveillance notamment de la TAS) (Lancet 2022, Diabetes care 2018 par exemple)
    • L’Entresto® (SACUBITRIL/VALSARTAN) est utile si l’IEC est mal toléré ou si les patient-es sont encore symptomatiques
    • Les ISGLT2 sont désormais incontournables : Lancet 2021, JAMA 2020, NEJM 2020, NEJM 2019
    • Dans l’IC à FEVG modérément altérée, peu de médicaments ont finalement fait la preuve de leur efficacité à ce jour (notamment Journal of the American College of Cardiology 2023, NEJM 2021)
    • On notera encore et toujours que le dosage des NT pro BNP et BNP sert UNIQUEMENT au diagnostic et pas en suivi… (j’en ai marre d’en voir passer en systématique tous les 3 mois, pitié)

    Comme d’habitude, ce travail a été rendu possible grâce à l’énorme travail de synthèse réalisé par @Dr_Agibus sur son blog, alors merci à lui et allez vous abonner à sa newsletter !

    Je peux d’ores et déjà vous dire que j’ai quitté la team remplaçants-mercenaires… 😉 L’année 2024 s’annonce riche en nouveautés ! Je vous prépare ça tranquillement, on se retrouve dans un prochain billet de blog. A bientôt !

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  • Médecine Générale

    IVG médicamenteuse au cabinet

    8 septembre 2023 /

    En tant qu’interne en fin de cursus (bientôt Dobby sera un elfe liiiiiibre 🧦), je serais amenée à faire de la gynécologie dans mon exercice futur, et je me suis posé une question bateau : si jamais j’y suis confrontée, comment pourrais-je réaliser une IVG médicamenteuse au cabinet ?

    Le cadre légal

    La loi n° 2022-295 du 2 mars 2022 visant à renforcer le droit à l’avortement a permis l’allongement du délai de 14 à 16 SA (soit jusqu’à la 14e semaine de grossesse).

    L’ensemble des frais est pris en charge à 100% par l’Assurance maladie, dans le cadre du « forfait IVG ».

    Conditions administratives

    L’attestation de compétence professionnelle adaptée est une condition sine qua non :

    • Soit une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie-obstétrique
    • Soit une pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé, attestée par le directeur de cet établissement

    Il est nécessaire de passer une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG (établissement disposant d’un service de gynécologie-obstétrique ou de chirurgie). Toute interruption de grossesse pratiquée en dehors du cadre de cette convention est passible d’une sanction pénale. Cette attestation est à transmettre à l’Ordre des pharmaciens, à la CPAM locale et au conseil départemental de l’Ordre des médecins dont on dépend. L’établissement de santé signataire de la convention s’engage à accueillir la femme à tout moment et à assurer la prise en charge liée aux complications de l’IVG et échecs éventuels.

    Une fiche de liaison médecin / établissement de santé est établie pour chaque patiente.

    Money Money

    Concernant la facturation (car c’est ce qui nous intéresse principalement bien sûr, on aime l’argent ici 💸) : IC, puis le FHV et le FMV (si médicaments donnés lors de la consultation), puis une IC. Les honoraires versés au médecin (sans échographie de contrôle) sont de 183,57 €.

    Forfaits de prise en charge de l'IVG en ville détaillés

    Comment facturer de manière anonyme (par exemple pour une mineure) ? Il faut le faire de façon isolée (pas d’autre acte que ceux de l’IVG sur la facture).

    • Télétransmission Sesam sans Vitale ou feuille de soins papier
    • EXO 3
    • NIR fictif 2 55 55 55 + code caisse + 030. La caisse d’Assurance maladie destinataire de la facture sera alors la caisse de rattachement du professionnel de santé
    • Date de naissance fictive : 01/01/2014

    Le déroulement

    Rappel : La HAS recommande que toute femme demandant une IVG obtienne un rendez-vous de consultation, ou de téléconsultation, dans les 5 jours suivant son appel.

    1)    Consultation d’information

    Avec remise du dossier-guide IVG :

    • Proposition de consultation psycho-sociale si majeure, obligatoire si mineure
    • Dépister les vioelnces conjugales, les vulnérabilités
    • Vérifier le groupe sanguin (prévention de l’allo-immunisation anti-D)
    • Datation par interrogatoire et examen clinique, +/- échographie si faisable rapidement ou sur place (mais pas obligatoire selon les recommandations)
    • Remise de l’attestation de consultation de demande d’IVG
    • Anticiper la contraception post IVG

    Si mineure : anonymat possible, doit être accompagnée par une personne majeure.

    Si clause de conscience invoquée, les obligations :

    • Communiquer le nom d’un·e professionnel·le de santé ou d’une structure réalisant des IVG
    • Restituer la demande
    • Remettre une attestation prouvant que la patiente s’est bien présentée à la première consultation obligatoire

    Rappel : le délai de réflexion minimal entre les 2 premières consultations a été supprimé !

    2)    Consultation de confirmation et consentement

    • Choix de la méthode : médicamenteuse ou chirurgicale
    • Confirmation de la demande + consentement écrit
    • Proposer le dépistage des IST
    • Proposer le dépistage du cancer du col de l’utérus si > 25 ans

    3)    Réalisation de l’IVG :

    • Méthode instrumentale par aspiration possible jusque 16 SA
    • Méthode médicamenteuse possible jusque 9 SA (avant 7 SA, étendu depuis le COVID)

    4)    Consultation de suivi 

    • Obligatoire, entre 14 et 21 jours
    • Examen clinique
    • Contrôle de l’efficacité : dosage de β-hCG plasmatique ou test urinaire, ou échographie pelvienne
    • Si échec ➡️ proposition d’aspiration endo-utérine
    • Proposition d’accompagnement psychologique
    • Contraception : pilule œstro-progestative ou progestative débutée le jour même de l’IVG ou dans les 72h suivant la prise du misoprostol, implant posé au moment de la prise de mifépristone, DIU posté lors de la consultation de suivi

    L’IVG médicamenteuse en pratique

    • Réalisable au cabinet auprès d’un professionnel de santé agréé ou à domicile si la patiente se situe à moins d’1h de l’établissement de santé agréé
    • Possible en téléconsultation
    • Pas d’obligation à prendre les comprimés devant un·e professionnel·le de santé
    • Efficacité 95%

    A prendre en compte pour le choix de la méthode et devant faire reconsidérer le choix de la méthode médicamenteuse :

    • Barrière de la langue, isolement social, pas d’hébergement
    • > 1h entre le domicile et le centre de santé conventionné
    • Grossesse sur DIU
    • Situations à risque hémorragique : anémie < 10 g/dl, trouble de coagulation ou risque hémorragique, prise d’anticoagulant

    NB : Allaitement, obésité, grossesse gémellaire et utérus cicatriciel ne sont pas des contre-indications à l’IVG médicamenteuse selon le CNGOF.

    Pour obtenir les médicaments au cabinet et pouvoir les remettre directement à la patiente, il faut effectuer une commande à usage professionnel auprès de la pharmacie d’officine de son choix, avec les mentions suivantes : le nom, la qualité, le numéro d’inscription à l’Ordre, l’adresse et la signature du praticien ainsi que la date, le nom des médicaments et le nombre de boîtes commandées, la mention « usage professionnel », le nom de l’établissement de santé avec lequel la convention est conclue ainsi que la date de signature de cette convention. Sinon, il est tout à fait possible de rédiger une prescription à la patiente et de la transmettre de manière sécurisée et confidentielle à la pharmacie préalablement désignée par la patiente, qui prendra les comprimés à la maison.

    En pratique :

    • Prise de 1 cp de Mifépristone (anti-progestérone) = interruption de la grossesse, préparation du col
    • 24-48h après prise de Misoprostol (prostaglandine) (même si présence de saignements) = induit les contractions
    • Antidouleurs palier 1 (ibuprofène à dose antalgique) et 2 (paracétamol associé à l’opium, codéine)
    • L’avortement a lieu en général dans les 4h (possible jusqu’à 3 jours)

    Selon les recommandations de la HAS :

    REcommandations de la HAS sur le protocole médicamenteux de l'IVG selon le terme
    • Avant 7 SA :
      • Mifépristone 600 mg puis 24-48h après Misoprostol 400 μg par voie orale
      • Ou Mifépristone 200mg puis 24-48h après Misoprostol 400 μg par voie transmuqueuse orale
    • A partir de 7 SA : Mifépristone 200mg puis 24-48h après Misoprostol 800 μg par voie transmuqueuse orale

    Les contre-indications de la Mifépristone (Mifégyne®) :

    • Insuffisance surrénale chronique
    • Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients
    • Asthme sévère, non contrôlé par le traitement
    • Porphyrie héréditaire
    • Grossesse non confirmée par échographie ou biologiquement
    • Grossesse de plus de 63 jours d’aménorrhée
    • Suspicion de grossesse extra-utérine
    • Contre-indication à l’analogue de prostaglandine utilisé pour l’IVG

    Les contre-indications du Misoprostol (Misoone®):

    • Hypersensibilité au misoprostol, ou à d’autres prostaglandines ou à l’un des excipients
    • Grossesse non confirmée par échographie ou par des tests biologiques
    • Suspicion de grossesse extra-utérine
    • Contre-indication à la mifépristone
    • Grossesse de plus de 49 jours d’aménorrhée

    A noter :

    • Si vomissements dans les 3h : risque d’inefficacité ➡️ reconsulter / reprendre 1 comprimé de misoprostol
    • Si saignements trop abondants (changer de serviette hygiénique toutes les 30 minutes pendant plus de 2 heures de suite) ➡️ aller aux urgences
    • Si douleurs pelviennes trop intenses ➡️ aller aux urgences
    • Si hyperthermie persistante dans les jours qui suivent l’IVG ➡️ reconsulter
    • Si peu ou pas de saignements après le 3e jour ➡️ reconsulter

    Il faut prévenir la patiente de saignements possibles jusqu’à 10-15 jours après l’IVG, lui remettre les coordonnées de l’établissement de santé partenaire. On recommande également de pas être seule au domicile.

    Penser à proposer l’arrêt de travail !

    Si groupe sanguin rhésus négatif ➡️ injection de Rophylac (200 μg d’immunoglobulines anti-D) dans les 72h qui suivent le début des saignements.

    Et voilà, c’est tout pour aujourd’hui. A bientôt 🙂

    Bibliographie :

    1. LOI n° 2022-295 du 2 mars 2022 visant à renforcer le droit à l’avortement (1) [Internet]. 2022-295 mars 2, 2022. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000045287560
    2. Ministère de la Santé et de la Prévention. Interruption Volontaire de Grossesse : dossier§guide [Internet]. [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://www.gouvernement.fr/upload/media/content/0001/05/1bf6f47511b3d7dd6398a0f739957e6fe6b13bf8.pdf
    3. IVG médicamenteuse en ville [Internet]. [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/prescription-prise-charge/prise-charge-situation-type-soin/ivg-medicamenteuse
    4. Ministère de la Santé et de la Prévention. Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse hors établissement de santé : Livret d’information à l’attention des médecins et des sages-femmes [Internet]. [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://ivg.gouv.fr/sites/ivg/files/2023-02/Guide%20Pro%20IVG%20medicamenteuse.pdf
    5. Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse – Mise à jour [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3223429/fr/interruption-volontaire-de-grossesse-par-methode-medicamenteuse-mise-a-jour
    6. Renou DF. REALISER DES IVG MEDICAMENTEUSES AU CABINET [Internet]. Disponible sur: https://www.ahfmc.fr/wp-content/uploads/2022/07/Pr%C3%A9sentation-IVG-Dr-Fr%C3%A9d%C3%A9ric-RENOU-AHFMC-28-06-2022.pdf
    7. Résumé des caractéristiques du produit – MIFEGYNE 600 mg, comprimé – Base de données publique des médicaments [Internet]. [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=62681445&typedoc=R
    8. Résumé des caractéristiques du produit – MISOONE 400 microgrammes, comprimé sécable – Base de données publique des médicaments [Internet]. [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=61240145&typedoc=R
    9. Réseau Périnatal des 2 Savoie. Particularités des IVG médicamenteuses effectuées à domicile entre 7 et 9 SA [Internet]. 2021 [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: https://www.rp2s.fr/wp-content/uploads/2021_IVG-spe%CC%81cificite%CC%81s-7-9-SA.pdf
    10. CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique L’interruption volontaire de grossesse [Internet]. 2016 [cité 20 juin 2023]. Disponible sur: http://www.cngof.fr/component/rsfiles/apercu?path=Clinique/RPC/RPC%20COLLEGE/2016/RPC_2016_IVG.pdf
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  • Fiches

    Cheat Sheet Gynécologie

    19 juin 2023 /

    Bonjour à toutes et à tous !

    Ce n’est pas un secret, ce semestre j’ai été affectée dans un centre de planification. J’y fais majoritairement du suivi gynécologique, des dépistages des IST, et des consultations de contraception. Je me suis donc dit qu’il était temps de réaliser une nouvelle fiche, surtout à destination des internes, qui se glisserait dans la poche de la blouse et résumerait les grandes lignes de prise en charge (merci à @DrAgibus pour sa relecture bienveillante) !

    Pour le plaisir des petits et des grands, elle est disponible en PDF en format A4, ou en format « poche de blouse » à découper et à plier (pour les plus maniaques, il est même possible de la plastifier) :

    Fiche pratique de gynécologique : infectiologie, contraception orale, contraception d'urgence, préservatifs, dépistage du cancer du col de l'utérus, sécheresse vaginale et probiotiques
    Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF !

    Quelques explications :

    Infectiologie :

    Contraception :

    • Les recommandations de la HAS 2019(9) :
      • Concernant le bilan biologique initial : en cas d’antécédent familial de dyslipidémie, doit être réalisé avant le début de toute contraception œstroprogestative et 3 à 6 mois aprèsEst à refaire tous les 5 ans ; cependant on peut se poser la question de la pertinence de refaire une GàJ en l’absence de FdR et de prise de poids
      • Si ATCD personnel ou familial de maladie thrombo-embolique (apparenté au premier degré < 50-60 ans) : bilan d’hémostase (dosages d’antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée ou recherche de la mutation du facteur V de Leiden et de la mutation de la prothrombine ou facteur II G20210A)
    • En cas d’oubli de pilule : voici quelques ressources à donner aux patientes
    • Toute consultation en rapport avec la contraception et délivrance de contraceptif en pharmacie avant 26 ans = prise en charge à 100% = EXO 3 !(10)
    • On rappelle que les menstruations survenant sous contraception œstro-progestative ne sont pas de « vraies règles » mais seulement une hémorragie de privation, il est donc possible d’enchaîner les plaquettes sans conséquences néfastes pour la santé ! C’est d’ailleurs rappelé par le CNGOF(11). L’origine de la pause des 7 jours afin de faire survenir les « règles » serait à priori religieuse, avec l’espoir que le Pape rende la pilule acceptable pour les catholiques(12).

    Contraception d’urgence :

    • Les recommandations de la HAS 2023(13) préconisent :
      • Ne pas utiliser l’Ullipristal en cas d’asthme non contrôlé ou d’insuffisance hépatique sévèreEn cas d’allaitement, il faut le suspendre dans les 8h suivant la prise de Lévonorgestrel et 1 semaine pour l’UllipristalIl ne semble pas y avoir de lien entre l’IMC / le poids élevé et une baisse d’efficacité des contraceptifs d’urgence
      • L’utilisation répétée de la contraception d’urgence au cours d’un même cycle est possible mais n’est pas recommandée
    • L’European Medical Agency en 2014(14) statuait que l’IMC ne diminuait pas l’efficacité contraceptive du Lévonorgestrel et de l’Ullipristal

    Dépistage du cancer du col de l’utérus :

    Les illustrations utilisées proviennent de l’Institut National du Cancer. Pour mémoire, les algorithmes de prise en charge détaillée selon les résultats du frottis / test HPV sont disponibles ici.

    Sécheresse vaginale :

    Je renvoie à cet EXCELLENT article du mois dernier à propos des traitements de la ménopause, dont les traitements à base de gel et ceux contenant une hormonothérapie locale (on se demande bien qui peut écrire des articles aussi excellents, non mais franchement). Globalement, le plus simple le mieux : en rester aux gels lubrifiants non hormonaux si possible.

    Probiotiques dans la vaginose bactérienne :

    • Cochrane 2009(15) utilisant les probiotiques en combinaison du métronidazole ou de l’estriol : amélioration de la guérison microbiologique avec le schéma métronidazole/probiotique oral de 91% et la préparation probiotique/estriol de 98% (cependant pas de méta-analyse disponible vu l’hétérogénéité des études).
    • Cochrane 2009(16) : le lactobacille intra-vaginal était plus efficace de 80% que le métronidazole oral, et le lactobacille oral combiné au métronidazole était plus efficace que le métronidazole seul de 67% .
    • Cochrane 2017(17) utilisant les probiotiques comme traitement adjuvant des antifongiques : augmentation significative du taux de guérison clinique à court terme de 14%  (5 études, preuves de faible qualité) et la guérison mycologique de 6% (7 études, preuves de faible qualité) et une diminution du taux de rechute à un mois de 66% (3 études, preuves de très faible qualité). CEPENDANT, cet effet ne s’est pas traduit par une fréquence plus élevée de guérison clinique à long terme ou guérison mycologique.
    • Méta-analyse 2019(18) avec des critères de jugements un peu étranges (score de Nugent et guérison à 30 jours (mon dieu qui a envie de rester TRENTE JOURS avec une vaginose ?!) : comparativement au placebo, les probiotiques seuls augmentent le taux de guérison clinique au 30e jour de 157% et le score de Nugent (donc c’est mieux que rien, super !). Cet effet a diminué mais est resté significatif après huit semaines.
    • Méta-analyse 2022(19) : amélioration significative de 23% dans le groupe probiotiques + antibiotiques par rapport aux antibiotiques seuls ou plus placebo, augmentation significative de l’efficacité d’un régime de probiotiques par rapport à un placebo [RR = 15,20, IC à 95 % (3,87, 59,64), P < 0,0001] (à nouveau c’est mieux que rien, on s’en serait un peu douté…).

    En conclusion : c’est mieux que rien du tout, mais ce n’est pas le traitement de référence…

    A bientôt !

    Bibliographie :

    1. Unemo M, Ross J, Serwin A, Gomberg M, Cusini M, Jensen J. 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS. 29 oct 2020;095646242094912.
    2. World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of Neisseria gonorrhoeae [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2016. 64 p. Disponible sur: https://apps.who.int/iris/handle/10665/246114
    3. Société Française de Dermatologie. Recommandations diagnostiques et  thérapeutiques pour les maladies sexuellement transmissibles [Internet]. 2016. Disponible sur: https://www.sfdermato.org/media/image/upload-editor/files/Guidelines%202016(1).pdf
    4. Cyr SS. Update to CDC’s Treatment Guidelines for Gonococcal Infection, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020;69. Disponible sur: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6950a6.htm
    5. Choix et durée de l’antibiothérapie : Urétrites et cervicites non compliquées [Internet]. Haute Autorité de Santé. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2038472/fr/choix-et-duree-de-l-antibiotherapie-uretrites-et-cervicites-non-compliquees
    6. Hazra A, Collison MW, Davis AM. CDC Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. JAMA. 1 mars 2022;327(9):870‑1.
    7. Azithromycin or Doxycycline for Asymptomatic Rectal Chlamydia trachomatis | NEJM [Internet]. Disponible sur: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2031631
    8. Résumé des caractéristiques du produit – VALACICLOVIR ALMUS 500 mg, comprimé pelliculé sécable – Base de données publique des médicaments [Internet]. Disponible sur: https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=68070731&typedoc=R
    9. Contraception : prescriptions et conseils aux femmes [Internet]. Haute Autorité de Santé. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_1752432/fr/contraception-prescriptions-et-conseils-aux-femmes
    10. Contraception [Internet]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/pharmacien/exercice-professionnel/delivrance-produits-sante/regles-delivrance-prise-charge/delivrance-contraception
    11. La pilule [Internet]. Disponible sur: http://www.cngof.fr/menu-la-contraception/301-la-pilule
    12. Le Pape, la pilule et l’inutile pause entre les plaquettes [Internet]. Sciences et Avenir. 2019. Disponible sur: https://www.sciencesetavenir.fr/sante/sexualite/le-pape-la-pilule-et-l-inutile-pause-entre-les-plaquettes_131053
    13. Contraception d’urgence [Internet]. Haute Autorité de Santé. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_1754842/fr/contraception-d-urgence
    14. EMA. Levonorgestrel and ulipristal remain suitable emergency contraceptives for all women, regardless of bodyweight [Internet]. European Medicines Agency. 2018. Disponible sur: https://www.ema.europa.eu/en/news/levonorgestrel-ulipristal-remain-suitable-emergency-contraceptives-all-women-regardless-bodyweight
    15. Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2009;(4). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006289.pub2/full?highlightAbstract=probiot%7Cprobiotic
    16. Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non‐pregnant women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2009;(3). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006055.pub2/full?highlightAbstract=probiot%7Cprobiotic
    17. Xie HY, Feng D, Wei DM, Mei L, Chen H, Wang X, et al. Probiotics for vulvovaginal candidiasis in non‐pregnant women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2017;(11). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010496.pub2/full?highlightAbstract=probiot%7Cprobiotic
    18. Wang Z, He Y, Zheng Y. Probiotics for the Treatment of Bacterial Vaginosis: A Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 12 oct 2019;16(20):3859.
    19. Chen R, Li R, Qing W, Zhang Y, Zhou Z, Hou Y, et al. Probiotics are a good choice for the treatment of bacterial vaginosis: a meta-analysis of randomized controlled trial. Reprod Health. 13 juin 2022;19(1):137.
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  • Littérature,  Médecine Générale

    DIU en méthode torpille et examen clinique systématique des seins : revue de littérature

    9 juin 2023 /

    Qu’est-ce que la « méthode torpille » ?

    Aussi appelée « méthode de la floraison » ou méthode de Cristalli-Bonneau, il s’agit apparemment d’une méthode franco-française (cocorico 🇫🇷 !) quasi-inconnue dans la littérature internationale, qui aurait été évoquée sur les internets dans des blogs médicaux pour la première fois en 2006(1).

    Avec cette méthode, on ne franchit « que » 2 fois le col de l’utérus au lieu de 4 fois normalement, car on n’utilise pas d’hystéromètre : le tube inserteur est inséré dans le col, le DIU libéré directement dans la cavité utérine, puis on retire le tube inserteur. Dans ce cas, la pince de Pozzi n’est pas utilisée, ou alors en seconde intention en cas de difficulté.

    Explications de la méthode torpille

    Un article d’Exercer en 2015 décrit la méthode de pose directe. Voici également deux vidéos qui illustrent cette technique : ici et là.

    Une brochure explicative a été réalisée par la Docteure Lori Savignac :

    Etapes de pose des DIU au cuivre en méthode torpille
    Etapes de pose des DIU hormonaux en méthode torpille

    L’avantage de cette technique serait de réduire considérablement le risque de spasme du col de l’utérus, et donc la douleur lors de la pose de DIU. Cela serait également plus rapide et plus simple pour les professionnel·les de santé.

    Qu’en dit la science ?

    Une étude qualitative française de 2015(3) par entretiens semi-dirigés auprès des professionnel·les de santé : les utilisateur·es de la méthode directe déclaraient avoir choisi cette technique car elle était moins douloureuse pour les patientes, notamment par l’absence de préhension du col puis de traction de l’utérus et par l’absence de passage de l’orifice interne hormis par le DIU. Certains pensaient qu’il y avait un risque moindre de perforation et d’infections liées à la pose.

    Une étude prospective de 2016(4) sur 50 patient·es (avec utilisation d’une Pozzi) : l’insertion du DIU s’est déroulée avec succès sans aucune manipulation cervicale chez 80 % des participant·es. Le sondage (hystérométrie) n’a été nécessaire pour aucune procédure. Un dilatateur cervical a été nécessaire pour localiser l’orifice interne chez 20 % des patient·es. La distance moyenne entre les DIU et la marge de l’endomètre immédiatement après l’insertion était de 2,9 mm. L’insertion du DIU a été jugée « difficile » par le médecin effectuant la procédure chez 6 % des patient·es. Aucune perforation n’a été enregistrée. L’expulsion du DIU s’est produite chez 6% des patient·es.

    Une étude prospective française de 2019(5) (sans utilisation systématique d’une Pozzi, seulement en cas d’échec) sur 535 patient·es retrouvait moins de douleur avec la pose directe, aucune différence dans la survenue d’infections (1,4 % contre 2,8 % ; p = 0,366) et les taux de continuation à 6 mois (89,4 % contre 89,2 % ; p = 0,936). Les taux de satisfaction à 6 mois étaient significativement plus élevés dans le groupe pose directe (93,6 % contre 87,4 % ; p = 0,019).

    Un RCT français de 2018(6) (sans utilisation systématique d’une Pozzi, seulement en cas d’échec) sur 60 patient·es : durant la pose du DIU, 45,8 % des patient·es ont déclaré une EVN supérieure ou égale à 4 dont 32,1 % dans le groupe « pose directe » et 58,1 % dans le groupe « pose classique » (RR = 0,55, IC95 = 0,30-1,03).  Aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvée entre les deux techniques concernant les incidents immédiats (échec d’insertion, malaise vagal et expulsion du DIU) : 6,2 versus 7,1 % (NS). Il n’y a pas eu non plus de différence concernant la bonne position échographique du DIU (91,4 versus 92,6 % ; NS), la survenue d’incidents dans la semaine suivant l’insertion (50 versus 42,9 % ; NS) et le vécu des opérateurs (18,8 versus 10,7 % ; NS).

    Une thèse de médecine générale en 2018 comparait la douleur ressentie lors de l’insertion d’un DIU entre la méthode de pose directe et la méthode classique (sans utilisation systématique d’une Pozzi, seulement en cas d’échec), et les complications sur 6 mois : sur 535 patient·es , le groupe pose directe rapportait une douleur moins intense que le groupe pose classique (p<0,001). Il n’y avait pas de différence entre les groupes concernant la survenue de complications, le taux de DIU présents à 6 mois et la satisfaction vis-à-vis du DIU.

    Une thèse de médecine générale en 2019 comparait la douleur ressentie lors de la pose d’un DIU entre la méthode directe et la méthode dite classique (étude KIDDS multicentrique randomisée en simple aveugle) : sur 160 patient-es, il existe une différence significative de la douleur entre la méthode directe et la méthode classique (p=0,003). Il n’existe pas de différence significative de malposition (p=1), vérifié par l’échographie.

    L’effet contraceptif d’un DIU malpositionné

    C’est souvent le débat qui revient : un DIU ne serait pas aussi efficace s’il n’est pas placé à bonne distance du fond utérin. La littérature est très controversée à ce sujet, les études se contredisent et sont souvent à faible niveau de preuve car rétrospectives, on connait mal l’importance et les conséquences véritables (si elles existent vraiment) d’un DIU mal ou bas situé.

    Le BMJ en 2014(7) publiait une revue de littérature sur les DIU mal ou bas situés et l’efficacité contraceptive : 

    • Anteby et al. sur 125 participant·es : le DIU s’est avéré déplacé vers le col de l’utérus chez 52% des femmes enceintes et 7% des femmes non enceintes.
    • Thonneau et al, étude cas-témoin rétrospective sur 873 particpant·es : le risque d’échec était associé à un âge inférieur de la femme et à une teneur en cuivre plus faible du DIU. Il n’y avait aucun effet des polypes, des fibromes ou des médicaments, mais l’expulsion antérieure du DIU était un facteur de risque d’échec.
    • Moschos et Twickler, série de cas sur 42 participantes portant un DIU en début de grossesse : 74 % des grossesses étaient intra-utérines, 7 % étaient extra-utérines et 19 % ont été diagnostiquées comme des grossesses de localisation inconnue. Sur les 31 grossesses intra-utérines, 8 des DIU étaient normalement positionnés, 17 étaient « bas » et 6 n’étaient pas visibles.
    • Brraten et al, étude cas-témoin rétrospective sur 364 participant·es : 10,4 % avaient un DIU mal positionné, dont la majorité se trouvait dans le segment utérin inférieur ou le col de l’utérus (73 %). Aucune grossesse n’a été signalée chez les 28 femmes dont le DIU mal positionné a été laissé en place.
    • Pakarinen et Luukkainen, essai randomisé d’un dispositif intracervical libérant 20 µg de LNG/jour : 151 femmes ont eu le dispositif placé en intracervical et 147 ont eu le dispositif placé au fond de l’utérus. Les taux d’échec, les taux de continuation et les retraits pour problèmes de saignement n’étaient pas différents entre les deux groupes. Cependant, les taux d’expulsion étaient plus élevés dans le groupe intracervical.

    Un article du JAMA en 2022(8) concluait : « chez les patientes asymptomatiques, le remplacement du DIU qui ne serait pas au fond repose sur une décision partagée sachant qu’il n’existe pas de données disant qu’il y aurait un taux d’échec supérieur avec des DIU mal positionnés ».

    On note que dans les études citées plus haut, 3 d’entres elles avaient évalué la position du DIU après la pose et ne retrouvaient pas de différence significative avec la méthode dite « classique ».

    L’examen clinique systématique des seins

    Pour finir, un petit rappel sur la relative inutilité de l’examen clinique systématique des seins :

    • une revue systématique Cochrane de 2003(9) sur 388 535 participant·es retrouvait qu’il n’y avait pas d’effet bénéfique de l’auto-palpation mais une augmentation du risque de surdiagnostics de lésions bénignes par augmentation du nombre de biopsies réalisées
    • un article de 2019(10) montrait que l’examen clinique des seins avait une sensibilité (36%) et une spécificité (78%) médiocres dans la détection des cancers du sein
    • une étude prospective randomisée de 2021 dans le BMJ(11) comparant examen clinique des seins VS rien du tout et portant sur plus de 150 000 participant·es ne retrouvait pas de différence significative de mortalité spécifique au cancer du sein (sauf chez les patientes de plus de 50 ans) ni de mortalité globale

    On notera que ni les canadien·nes, ni les américain·nes, ni les anglais·es ne recommandent cet examen de manière systématique chez les femmes asymptomatiques dans le cadre du suivi…

    Gid "pas mal non ? c'est français"

    Pour celles et ceux qui hurleraient quant au risque de passer à côté d’un hypothétique cancer du sein, je les renvoie à cet excellent (oui oui) article concernant le dépistage systématique du cancer du sein.

    A bientôt !

    Bibliographie :

    1. Technique de la torpille de Cristalli-Bonneau – BlueGEEK Journal [Internet]. Disponible sur: https://www.bluegyn.com/spip/spip.php?page=article&id_article=79

    2. Savignac-Krikorian L, Benedini E, Bezanson E, Ruelle Y. INSÉRER UN DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN : MÉTHODE CLASSIQUE ET MÉTHODE DIRECTE. Exerc Rev Francoph Médecine Générale. 2015;26(121):229‑34.

    3. Savginac-Krikorian L. METHODE DE POSE DIRECTE DES DISPOSITIFS INTRA-UTERINS : COMMENT ? POURQUOI ? [Internet] [DIU REGULATION DES NAISSANCES : socio-épidémiologie, contraception, IVG, prévention des risques liés à la sexualité]. Université Paris Descarte; 2014. Disponible sur: http://www.docteurmilie.fr/wordpress/wp-content/uploads/2015/06/DIUposedirecte-memoire.pdf

    4. Christenson K, Lerma K, Shaw KA, Blumenthal PD. Assessment of a simplified insertion technique for intrauterine devices. Int J Gynecol Obstet. 2016;134(1):29‑32.

    5. Bastin A, Scanff A, Fraize S, Hild JC, Lous ML, Lavoue V, et al. Direct vs. standard method of insertion of an intrauterine contraceptive device: insertion pain and outcomes at 6 months. Eur J Contracept Reprod Health Care Off J Eur Soc Contracept. oct 2019;24(5):399‑406.

    6. Rahou Aissat D, Veillard D, Raia Barjat T, Munoz M, Bruel S, Trombert B, et al. A prospective, randomized study evaluating the pain felt during intrauterine device insertion by the direct technique vs conventional technique. J Gynecol Obstet Hum Reprod. nov 2019;48(9):719‑25.

    7. Low-lying or malpositioned intrauterine devices and systems – PubMed [Internet]. Disponible sur: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24395060/

    8. Averbach S, Hofler L. Long-Acting Reversible Contraception With Contraceptive Implants and Intrauterine Devices. JAMA. 24 mai 2022;327(20):2013‑4.

    9. Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self‐examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2003;(2). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003373/full?highlightAbstract=clinical%7Cclinic%7Cbreast%7Cexamin%7Cexamination

    10. Malmartel A, Tron A, Caulliez S. Accuracy of clinical breast examination’s abnormalities for breast cancer screening: cross-sectional study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. juin 2019;237:1‑6.

    11. Mittra I, Mishra GA, Dikshit RP, Gupta S, Kulkarni VY, Shaikh HKA, et al. Effect of screening by clinical breast examination on breast cancer incidence and mortality after 20 years: prospective, cluster randomised controlled trial in Mumbai. BMJ. 24 févr 2021;372:n256.

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  • Fiches,  Médecine Générale

    Les statines sont mes copines !

    31 mai 2023 /

    Petit oubli de ma part, le billet sur les statines initialement publié en Février n’avait pas été mis sur ce blog (oups). Alors on corrige ça tout de suite, sans plus attendre voici *la fiche* 🥁 :

    Proposition d'algorithme de prescription des statines en prévention primaire et secondaire
    Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF !

    Cette proposition d’algorithme de traitement a été élaborée en collaboration avec @DrAgibus, vous pouvez retrouver son article complet ici ainsi que toutes les justifications.

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  • Fiches,  Médecine Générale

    Les traitements de la ménopause : « Il fait un peu chaud ici non ? »

    8 mai 2023 /

    Le mois dernier, nous nous sommes intéressé au dépistage systématique du cancer du sein. Toujours dans le domaine de la gynécologie, voici l’état des lieux des traitements de la ménopause.

    On rappellera à toute fin utile que le diagnostic de ménopause est clinique (donc le fameux bilan biologique est inutile, eh oui déso pas déso), et que le test au progestatif n’a pas été évalué = pas de VPP (un test positif exclut le diagnostic de ménopause, cependant un test négatif n’est pas obligatoirement synonyme de ménopause).

    Voici la fiche à imprimer, à partager, à faire tourner :

    Suggestion d'un algorithme de traitement de la ménopause selon les dernières études
    Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF !

    Ce qui existe sur le marché en traitement local :

    Liste non exhaustive de lubrifiants, hydratants vaginaux et hormonothérapies locales pour la ménopause
    (honteusement volé sur le blog de Dr Agibus)

    Concernant les schémas d’administration du THS, selon le CNGOF 2021 : « le choix entre schéma séquentiel ou combiné doit tenir compte du souhait de la patiente d’avoir ou non des hémorragies de privation. Le schéma d’administration le plus classiquement utilisé est le schéma combiné continu en raison de sa supériorité concernant la protection endométriale et de la volonté de la plupart des patient·es d’une absence d’hémorragie de privation. »

    Schéma combiné sans hémorragie de privation et schéma séquentiel avec hémorragie de privation dans le cadre du traitement hormonal de la ménopause

    L’estradiol gel (ESTREVA®, OESTRODOSE®, DELIDOSE®) peut dépanner (en cas de ruptures des patchs par exemple), mais attention au risque de transfert cutané par contact étroit (prévenir les patient·es !), et galénique rapidement limitante si augmentation des doses (en plus d’être fastidieux à appliquer pour les patient·es). Sinon, le principe est le même : rechercher la dose minimale efficace, et associer un progestatif.

    A noter : il existe des patchs combinés œstradiol / lévonorgestrel (FEMSEPT combi® 50/10, FEMSEPT evo® 50/7), qui ne sont pas évalués dans la littérature.

    Les recos utilisées :

    Voilà pour la partie récap’. Maintenant, qu’en dit la science ?

    Les traitements locaux :

    • Cochrane 2016(1): 30 essais contrôlés randomisés inclus (6235 participant·es) qui montrait qu’un traitement local améliorait les symptômes locaux vs placebo (thanks cap’tain obvious) mais pas de différence significative entre un traitement local par œstrogènes et un traitement local par gel, et on note une croissance de l’endomètre sous traitement local par œstrogènes
    • RCT JAMA 2018(2) sur 302 participant·es : pas de différence significative entre l’œstradiol ou la crème hydratante par rapport au placebo
    • Article JAMA 2019(3) : lubrifiants en traitement de 1ère intention, en 2e intention œstrogènes locaux (crème ou ovule), en 3e intention DHEA (prasterone)

    A propos de l’acide hyaluronique, souvent présenté comme un remède miracle :

    • RCT 2011(4) acide hyaluronique vs œstrogène sur 42 participant·es : les deux traitements ont soulagé les symptômes vaginaux (mais de manière significativement supérieure pour l’oestrogène), amélioré l’atrophie épithéliale, diminué le pH vaginal et augmenté la maturation de l’épithélium vaginal
    • RCT 2013(5) acide hyaluronique vs œstrogène sur 144 participant·es : non infériorité de l’acide hyaluronique par rapport à l’œstrogène
    • RCT 2016(6) acide hyaluronique vs œstrogène conjugué (Premarin) sur 56 participant·es : la dyspareunie, la sécheresse, les démangeaisons, l’indice de maturation, le PH et le score composite des symptômes vaginaux ont été significativement soulagés dans les deux groupes. L’incontinence urinaire n’a montré d’amélioration significative que dans le groupe acide hyaluronique . L’amélioration de l’incontinence urinaire, de la sécheresse, de l’indice de maturation et du score composite des symptômes vaginaux dans le groupe acide hyaluronique était meilleure que celles du groupe Premarin.
    • Revue Systématique 2021(7) : 5 études incluses (335 participant·es) montraient que le traitement à l’acide hyaluronique, par rapport à l’utilisation d’œstrogènes, ne présente pas de différence significative dans les résultats obtenus pour les critères de jugement atrophie épithéliale, pH vaginal, dyspareunie et maturation cellulaire

    ➡️ En conclusion :

    • s’en tenir au plus simple : un gel lubrifiant à base d’eau
    • l’acide hyaluronique pourquoi pas, mais pas en première intention (sauf si présence de troubles génito-urinaires où là l’effet est prouvé)

    L’hormonothérapie :

    L’efficacité :

    • Cochrane 2004 (8): 24 essais contrôlés randomisés inclus (3 329 participant·es) qui montrait une réduction significative de 75% la fréquence hebdomadaire des bouffées de chaleur et de de la sévérité des symptômes pour l’HT par rapport au placebo. On note tout de même que chez les participant·es qui ont été randomisé·es pour recevoir le traitement par placebo, une réduction de 57,7 % des bouffées de chaleur a été observée entre le début et la fin de l’étude… (pertinence clinique, du coup ? 🙃)
    • Cochrane 2016(9) : 23 essais contrôlés randomisés inclus (5779 participant·es)
      • Les patchs d’HT montrent une efficacité sur la diminution de la fréquence et l’intensité des phénomènes vasomoteurs
      • L’HT orale montre une efficacité sur la diminution de la fréquence des phénomènes vasomoteurs
      • Dans les 2 cas des EI à types de céphalées, saignements génitaux, tension mammaire et réactions cutanées ont été signalés
      • Pas de preuve d’une différence d’efficacité entre les hormones bioidentiques et les hormones équines conjuguées

    On note qu’une Cochrane de 2020(10) suggère qu’un DIU à la lévonorgestrel serait plus efficace que la progestérone PO pour la régression de l’hyperplasie endométriale (OR 2.94, IC 95% 2.10 à 4.13) (je pense à @DrNamaskar et à son cas clinique en écrivant ça).

    Les risques  :

    • Cochrane 2015(15) (update de la revue de 2013): 19 essais contrôlés randomisés inclus (40 410 paticipant·es)
      • Pas d’effet protecteur de l’hormonothérapie en prévention primaire et secondaire contre la mortalité toutes causes confondues, la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde non mortel, l’angine de poitrine ou la revascularisation
      • Risque accru d’AVC de 24% (RR 1,24, IC à 95 % 1,10 à 1,41), risque absolu de 6 pour 1000 avec un NNTH = 165 !
      • Risque accru d’événements thromboemboliques veineux de 92% (RR 1,92, IC à 95 % 1,36 à 2,69) avec un risque absolu de 8 pour 1000 (NNTH = 118), et d’embolies pulmonaires de 81% (RR 1,81, IC à 95 % 1,32 à 2,48) avec un risque absolu de 4 pour 1000 (NNTH = 242)
      • Ces évènements arrivent en moyenne avant la 6e année
      • Réduction de la mortalité si traitement débuté < 10 ans après la ménopause (RR 0,70, IC à 95 % 0,52 à 0,95) et réduction d’incidence de coronaropathie (RR 0,52, IC à 95 % 0,29 à 0,96) MAIS risque accru d’évènements thromboemboliques veineux de 74% (RR 1.74, IC 95% 1.11 à 2.73)
    • Cochrane 2017 (update de la revue de 2005) : 22 essais contrôlés randomisés inclus (43 637 participant·es)
      • l’HT continue combinée augmentait le risque d’événement coronarien, de maladie thromboembolique veineuse, d’accident vasculaire cérébral, cancer du sein, de maladie de la vésicule biliaire et de décès par cancer du poumon
      • Les œstrogènes seuls augmentaient le risque de maladie thromboembolique veineuse, d’accident vasculaire cérébral et de maladie de la vésicule biliaire  mais réduisaient le risque de cancer du sein et de fracture, pas d’augmentation du risque d’événements coronariens
      • Les femmes de plus de 65 ans qui étaient relativement en bonne santé et qui prenaient une HT combinée continue ont montré une augmentation de l’incidence de la démence (on en parlait déjà dans la Cochrane de 2009(16), résultats fragiles à prendre avec des pincettes, mais résultats tout de même)
      • L’HT montrait une efficacité significative sur l’incidence des fractures à long terme
    • Méta-analyse JAMA 2017(17) sur 27 347 participant·es : pas de différence de mortalité totale, mortalité cardiovasculaire, mortalité par cancer mais sur un suivi de 5 à 7 ans en moyenne selon les études… (c’est un peu court non ? – ceci n’est pas un titre)
    • Article du JAMA 2019 (18) : risque d’AVC de 0,5 cas pour 1000 personnes par an et risque de cancer du sein ne survenant qu’après 5 ans et de l’ordre de moins d’ 1 cas pour 1000 patientes par an
    • Étude cas-témoin du BMJ 2019(19) sur 80 396 participant·es :
      • Risque significativement accru de MTEV de 58% (OR = 1,58, IC à 95 % de 1,52 à 1,64)
      • L’œstradiol présentait un risque inférieur à celui des œstrogènes équins conjugués
      • Les œstrogènes équins conjugués avec acétate de médroxyprogestérone présentaient le risque le plus élevé (OR = 2,10, IC 95% 1,92 à 2,31)
    • Revue JAMA 2020(20) : avec les estrogènes équins conjugués augmentation du risque de cancer du sein par rapport au placebo HR = 1,28 (IC 95 % 1,13-1,45 ; P < .001) et aucune différence significative dans la mortalité par cancer du sein HR = 1,35  (IC à 95 %, 0,94-1,95 ; P = 0,11)
    • Revue JAMA 2023 (21): risque de cancer du sein, d’AVC et d’évènements thrombo-emboliques veineux de 1 pour 1000 chaque année
    • Etude de cohorte française de 2023(22) sur 75 606 participant·es montrait que l’utilisation des œstrogènes combinés avec de la progestérone ou de la dydrogestérone augmentait le risque de cancer des ovaires HR = 1,28 (IC à 95 % = 1,04 à 1,57)

    ➡️ En conclusion : vu les risques encourus, on initie à la dose la plus faible possible, on réévalue en augmentant si besoin jusqu’à disparition des symptômes gênants, et on privilégie la durée de traitement la plus courte possible !

    Les bénéfices :

    • Bon la bonne nouvelle, c’est qu’à priori ça ne fait pas prendre de poids (Cochrane 1999(23)) ! Donc ça donne des AVC et des EP, mais pas de grosses fesses, ouf ! Nous voilà rassuré·es.
    • Concernant la dysfonction sexuelle, une Cochrane de 2013(24) sur 16 393 participant·es montrait un léger effet de l’HT (œstrogènes seuls ou combinés avec la progestérone) comparé au placebo sur le sous-groupe des péri-ménopauses ou ménopauses symptomatiques, effet qui disparaît ensuite lorsque que l’on prend les ménopauses sans distinction.
    • Une revue systématique et méta-analyse du Lancet 2022(25) montrait, entre 50 et 60 ans et concernant les œstrogènes seuls :
      • réduction de la mortalité globale de 15 personnes pour 10 000 / an
      • réduction du risque de diabète de 26 personnes pour 10 000 / an
      • réduction du risque de fracture de 16 personnes pour 10 000 / an
      • réduction de la mortalité par cancer de 4 personnes pour 10 000 / an
      • MAIS une augmentation des évènements thromboemboliques veineux de 8 personnes pour 10 000 / an
      • A noter : ces résultats persistent en cas de traitement combiné, mais les risques d’accident thromboemboliques veineux ou artériel augmentent à 21 personnes pour 10000 / an et de cancer du sein de 6 personnes pour 10 000 / an
      • ⚠️ En checkant les refs : elles ne correspondent à rien pour la mortalité globale (smells like entourloupage to me)

    Petit apparté sur les œstrogènes équins conjugués = à base d’urine de jument enceinte (miam !), ils sont couramment utilisés aux USA mais ne sont plus utilisés en France (cocorico), on utilise le 17-beta-estradiol par voie transdermique ou percutanée (patch ou gel). Or, il n’y a pas d’études spécifiquement sur les risques du 17 β-estradiol versus les œstrogènes équins conjugués.

    Concernant le type de progestatifs (CNGOF 2021(26) à propos de l’étude de cohorte E3N(27) et ESTHER(28)) : « le risque de MVTE semble être modulé en fonction du type de progestatif combiné du THM. Le risque de MVTE associé à l’utilisation d’un THM composé d’estradiol par voie cutanée semble neutre chez les utilisatrices de progestérone micronisée et dérivés pregnanes (dydrogestérone) et augmenté chez les utilisatrices de dérivés norpregnanes. »

    On voit passer des « hormones bio identiques » : il s’agit d’hormones synthétiques ; « chaque préparation est fabriquée selon une recette particulière qui n’a pas été testée afin de prouver que les ingrédients actifs sont absorbés adéquatement ou fournissent des quantités prévisibles d’hormones dans le sang et les tissus »(29).

    Les autres traitements :

    • Cochrane 2005 (30) sur la testostérone : 35 essais contrôlés randomisés (4768 participant·es) inclus -> l’adjonction de testostérone au traitement par HT a amélioré les scores de fonction sexuelle et le nombre d’épisodes sexuels satisfaisants pour les femmes ménopausées ; EI = diminution des taux de HDL, croissance des cheveux, acné
    • Cochrane 2015(31) sur la dehydropiandrosterone (DHEA) : 28 essais contrôlés randomisés inclus (1273 participant·es) montrait qu’il n’y avait pas d’amélioration significative de la qualité de vie versus placebo, on notait une amélioration de la fonction sexuelle (sur 1 essai à haut risque de biais), l’EI principal = acné
    • Cochrane 2016(32) sur les effets à court et long terme du tibolone (stéroide de synthèse) : 46 essais contrôlés randomisés inclus (19 976 participant·es)
      • VS placebo : efficacité significative du tibolone sur les symptômes vasomoteurs et les spottings, pas d’EI à long terme (cancer du sein, évènement cérébrovasculaires, cancer de l’endomètre, évènements cardiovasculaires, phlébites, mortalité toute cause)
      • VS hormonothérapie combinée : l’HT est plus efficace que le tibolone sur les symptômes vasomoteurs et les spottings, pas de différence significative sur les EI à long terme
    • RCT SKYLIGHT (phase 3) Lancet 2013(33) sur le Fezolinetant (antagoniste sélectif du récepteur de la neurokinine-3) sur 450 participant·es : différence significative sur l’intensité et la fréquence des symptômes vasomoteurs sans EI supplémentaires

    Les trucs bobo-bio-écolo-turbo-gauchiste :

    • Cochrane 2013(34) sur les phyto-œstrogènes : 43 essais contrôlés randomisés (4364 participant·es) inclus, au final seuls 5 exploitables Promensil (extrait de trèfle violet) VS placebo qui ne montraient pas de différence significative de l’incidence des bouffées de chaleur, 2 essais ne montraient pas de réduction du pourcentage de bouffées de chaleur, on note un très fort effet placebo => ne réduit ni la fréquence ni la sévérité des bouffées de chaleur, bref ça marche pas
    • Cochrane 2013(35) sur l’acupuncture : 16 essais contrôlés randomises (1155 participant·es) inclus -> ça marche pas
    • Cochrane 2014(36) sur la relaxation : 4 essais contrôlés randomisés inclus (281 participant·es) -> ça marche pas non plus
    • Cochrane 2014(37) sur le sport : 5 essais contrôlés randomisés inclus (733 participant·es) -> eh bien non, toujours pas
    • Revue systématique et méta-analyse JAMA 2016 (38) sur les phyto-œstrogènes, sur 6 653 participant·es : diminution du nombre de bouffées de chaleur quotidiennes et amélioration de la sécheresse vaginale, pas de différence significative sur les sueurs nocturnes, à noter tout de même une grande hétérogénéité dans les études
    • Cochrane 2016(39) sur les herbes chinoises  : 22 essais contrôlés randomisés inclus (2902 participant·es) -> encore raté
    • Pourtant, un article de BMJ 2017(40) propose en première intention TCC, hypnose et acupuncture et si échec des alternatives médicamenteuses
    • Revue systématique 2021(41) sur 3 092 participant·es : l’aromathérapie, le massage, le yoga et l’acupuncture, ainsi que certains suppléments alimentaires et à base de plantes ont amélioré les symptômes psychologiques (anxiété, stress, dépression); pas de réelle preuve d’efficacité des compléments alimentaires et de l’exercice

    Bibliographie :

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  • Féminisme,  Littérature

    Le dépistage systématique du cancer du sein : F.B.I. (Fausse Bonne Idée) ?

    11 avril 2023 /

    Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme en France, et représente la première cause de mortalité par cancer(1,2). Par ailleurs, près de 80% des cancers du sein se développent après 50 ans(3).

    1.     État des lieux des recommandations

    La HAS, dans ses recommandations de 2015, préconisait un dépistage organisé du cancer du sein pour toutes les femmes asymptomatiques de 50 à 74 ans, à risque modéré, par mammographie systématique tous les 2 ans(4).

    Des recommandations canadiennes de 2018 proposaient une mammographie entre 50 et 74 ans tous les 2 à 3 ans(5).

    Des recommandations ont été publiées par la société européenne pour le dépistage et le diagnostic du cancer du sein (ECIBC) en 2020 qui proposait un dépistage par mammographie entre 45 et 49 ans tous les 2 à 3 ans, un tous les 2 ans entre 50 et 69 ans, et tous les 3 ans entre 70 et 74 ans(6).

    Vu sous cet angle, il est donc de notre responsabilité de soignant·es d’inciter très fortement les patient·es à effectuer de manière systématique ce dépistage qui sauve des vies… non ?

    Meme ironique avec Anakin et Padmé - On va dépister toutes les femmes pour le cancer du sein - Ca va sauver des vies? - ... - Ca va sauver des vies hein ?
    Même Padme se doute qu’il y a une couille dans le pâté

    2.     Effet sur la mortalité

    Le but de ce dépistage ce n’est pas de trouver des cancers à tout le monde, c’est quand même de sauver la vie des femmes n’est-ce pas ? Alors, qu’en dit la science ?

    Un RCT canadien de 2000 sur 39 459 patient·es ne retrouvait pas d’effet du dépistage sur la mortalité spécifique par cancer du sein RR = 1.02 (IC 95% = 0.78-1.33)(7).

    Une méta-analyse de 2013 montrait qu’il n’y avait pas de différence de mortalité totale lors d’un suivi pendant 13 ans entre les groupes dépistage par mammographie et contrôle OR= 1.00 (IC 95% 0.98 à 1.03) (cela se maintient dans le sous-groupe des patient·es de plus de 50 ans)(8).

    Une revue Cochrane de 2013 ne retrouvait pas d’effet du dépistage sur la mortalité totale par cancer après 10 ans (RR 1.02, IC 95% 0.95 – 1.10) ou sur la mortalité toute cause après 13 ans (RR 0.99, IC 95% 0.95 – 1.03)(9).

    La revue Prescrire en 2014 rappelait que le dépistage permettait une diminution de la mortalité par cancer du sein d’ampleur incertaine, au mieux modeste(10). Cet avis se basait sur :

    • Une revue systématique de l’US Preventive Services Task Force de 2009 sur 600 830 patient·es : réduction de la mortalité spécifique par cancer du sein de 15% entre 39 et 49 ans RR = 0.85 (IC 95%, 0.75–0.96) (super ! c’est-à-dire avant même l’âge recommandé par le dépistage, magnifique merveilleux), idem entre 50 et 59 ans RR = 0.86 (IC 95%, 0.75–0.99) et entre 60 et 69 ans RR = 0.68 (IC 95% 0.54–0.87); cependant pas de données sur la mortalité totale (et ils prennent en compte les données des études suédoises non corrigées, cf en dessous, donc surestimation probable)(11)
    • Une étude suédoise publiée en 2011 sur 133 065 patient·es pendant 29 ans de suivi examinait des données déjà publiées en 2006 : réduction de la mortalité spécifique liée au cancer du sein de 16 morts par cancer du sein évitées pour 10 000 dépistages (RR= 0,73 ; IC95 : 0,59 à 0,89) (cependant faible qualité méthodologique de l’étude, résultats déjà contestés une première fois en 2006) et pas de données sur la mortalité totale(12)
    • Une méta-analyse du Lancet publiée en 2012(13) retrouvait une diminution de la mortalité spécifique par cancer du sein après 13 ans de suivi RR = 0,8 (IC95% : 0,73 à 0,89); cependant elle reprenait toujours les mêmes études dont les études suédoises non corrigées avec le risque de surestimation…(12) 
    • La revue Cochrane de 2013 déjà mentionnée plus haut(9)
    • Une étude canadienne publiée en 2014 dans le BMJ sur 89 835 patient·es avec un suivi pendant 25 ans : pas de diminution de la mortalité entre le groupe dépistage par mammographie et le groupe contrôle HR = 1.05 (IC 95% 0.85 à 1.30)(14)

    Une revue systématique et méta-analyse de 2015 montrait que le dépistage ne réduisait pas la mortalité totale, uniquement la mortalité spécifique liée au cancer du sein.(15)

    Dans une publication de 2016, le CNGE dénonçait le manque d’information loyale donné aux femmes concernant ce dépistage en se basant sur la revue Cochrane de 2013 et un article de 2009 du BMJ: l’efficacité relative serait bien de 15 à 20% de réduction de mortalité spécifique, cependant le bénéfice absolu en terme de mortalité est de 1 pour 1000(9,16,17).

    Une étude de cohorte rétrospective publiée en 2017 dans le BMJ ne retrouvait, après prise en compte de l’effet de cohorte, aucun effet sur la mortalité(18).

    Une revue de la littérature de 2021 retrouvait une réduction de la mortalité uniquement entre 50 et 59 ans RR = 0.77 (IC 95% 0.66–0.90)(19).

    Une étude publiée en 2022 sur la population de la Caroline du Nord aux USA concluait que les progrès des traitements disponibles sont probablement le principal contributeur à l’amélioration de la mortalité par cancer du sein (et non le dépistage par mammographie)(20).

    Meme avec Gru de moi moche et méchant - Organiser un dépistage de masse - Trouver plein de cancers - Pas de réduction de la mortalité globale

    Mh. En résumé, c’est pas fameux niveau mortalité. C’est quand même un peu balo. Mais bon, si ça n’a pas de conséquences, c’est pas trop grave hein ? Ah, on me dit dans l’oreillette que si justement ça pose problème… 😬

    3.     Le problème du surdiagnostic

    Qui dit surdiagnostic, dit explorations inutiles et possible sur-traitement (donc radiothérapie, mastectomie et tous les joyeux effets secondaires qu’on leur connaît). Ok, on pourrait se dire que statistiquement c’est un « risque » à prendre, mais ce risque est-il acceptable ?

    Une étude de 2012 retrouvait un taux de surdiagnostic (et donc de sur-traitement) du cancer du sein en Europe de l’ordre de 6,5%(21).

    Une étude du Lancet publiée en 2012 montrait que pour 10 000 patient·es de plus de 50 ans invitées au dépistage par mammographie tous les 3 ans pendant 20 ans, 681 cancers sont détectés, dont 129 sont des surdiagnostics, et 43 décès par cancer du sein sont évités. Pour chaque décès évité, 3 patient·es sont diagnostiqué·es et traitée·s à tort (soit un taux de surdiagnostic de 18%)(13).

    Voici une infographie assez parlante réalisée par le Harding Center for Risk Literacy à partir de la revue Cochrane de 2013 : pour 1000 patient·es qui effectuent le dépistage, 1 seul·e est sauvé·e. Par contre, 5 patient·es ont dû subir une intervention non nécessaire (cancer non progressif) et 100 patient·es ont eu un faux positif (biopsie ou tests supplémentaires)(9,22).

    Infographie du Harding Center for Risk Litteracy sur le surdiagnostic du cancer du sein

    La fameuse étude de cohorte canadienne publiée en 2014 dans le BMJ sur 89 835 patient·es avec un suivi pendant 25 ans retrouvait un taux de surdiagnostic de 22%(14).

    En 2015, une publication de la Revue Prescrire rappelait les effets indésirables du dépistage : des explorations pénibles et angoissantes, générées par les résultats faussement positifs. Plus loin, les auteur·es estimaient qu’environ 1 cancer sur 4 diagnostiqués à la suite d’une mammographie de dépistage est un diagnostic par excès, c’est-à-dire un cancer qui n’aurait jamais entraîné de manifestation clinique, c’est à dire 19 cancers diagnostiqués par excès pour 1 000 femmes âgées de 50 ans et participant au dépistage organisé pendant 20 ans(23). Les auteur·es suggèrent d’ailleurs qu’il s’agit plutôt d’une sous-estimation du risque… Cet avis se basait sur :

    Le CNGE en 2016 rappelait que 10% de femmes auront une mammographie positive suivie d’une biopsie inutile (soit un faux positif) « source d’inquiétude, voire de désarroi, et de dépenses inutiles » selon une méta-analyse BMJ 2013, et 0,5% seront sur-diagnostiquées et donc sur-traitées(8,25).

    Un article du NEJM publié en 2016 retrouvait que pour 100 000 femmes participant au dépistage du cancer du sein, il y avait 132 cas de surdiagnostics (sur 162 cas détectés et 30 cas de cancers qui étaient évolutifs)(26).

    Une étude danoise de 2017 montrait que le dépistage tous les 2 ans entre 50 et 69 ans conduisait à une augmentation du nombre de  cancers non invasifs avec un surdiagnostic de 25%(27).

    Une étude de cohorte rétrospective publiée en 2017 dans le BMJ retrouvait un taux de surdiagnostic allant de 32 à 52% après déduction du temps d’avance diagnostic(18).

    Un article du NEJM publié en 2017 évoquait le surdiagnostic de cancer du sein. Les auteur·es estimaient que selon les groupes d’âges, concernant des tumeurs dites « favorables », plus on est jeune et plus le risque de surdiagnostic est important(28).

    Une étude du JAMA Oncology de 2018 montrait qu’effectuer un dépistage ciblé en fonction du risque individualisé de cancer du sein chez les femmes permettrait de diminuer le surdiagnostic et le surtraitement tout en conservant les bénéfices du dépistage(29).

    Un article du Medical Journal of Australia publié en 2020 estimait que chez les femmes, le surdiagnostic de cancer du sein est de 22%(30).

    Une revue de la littérature de 2021 retrouvait une probabilité de surdiagnostic de 23 % chez les moins de 50 ans et 17 % chez les 50-69 ans. La mammographie était associée à un risque accru de 2,9 % de procédures invasives avec des résultats bénins (faible certitude)(19).

    Une étude d’Annals of Internal Medicine publiée en 2022 retrouvait un taux de surdiagnostic de 15,4%, soit 1 cas de cancer sur 7(31).

    Meme avec Buzz l'éclair et Woodie : Overdiagnosis, overdiagnosis everywhere
    Le mood de cette revue de littérature de l’angoisse

    4.     Les cancers d’intervalle

    Impossible de parler du dépistage systématique du cancer du sein sans évoquer les cancers d’intervalle.

    Le National Cancer Institute publiait en 2018 une infographie sur le surdiagnostic du dépistage : la mammographie dépisterait les cancers « lents » et peu agressifs, mais les cancers dits agressifs et à progression rapide passeraient entre les mailles du filet du dépistage et seraient dépistés sur les symptômes(32).

    Infographie du national cancer institute sur le surdiagnostic et les cancer d'intervalle

    Une étude de cohorte rétrospective publiée en 2023 étudiait les cancers d’intervalle (c’est-à-dire apparus entre les dépistages) : les auteur·es retrouvaient que ces cancers sont de stades plus élevés et de moins bon pronostic que les cancers découverts lors du dépistage(33). On peut donc se poser la question de la pertinence du dépistage, vu que les cancers les plus agressifs sont détectés entre les dépistages…

    5.     Les cancers radio-induits

    La Revue Prescrire en 2015 évoquait de rares cas de cancers radio-induits(23), se basant sur une étude de 2011: pour 100 000 patient·es recevant chacune une dose de 3,7 mGy aux deux seins et qui ont été dépisté·ees annuellement de 40 à 55 ans et tous les deux ans par la suite jusqu’à 74 ans, on prévoit qu’il y aura 86 cancers induits et 11 décès dus au cancer du sein radio-induit(34).

    En 2017 un article de Annals of Internal Medicine estimait que pour 100 000 femmes de 40 à 74 ans qui bénéficient d’une mammographie annuelle il y aurait 125 cancers radio-induits dont 16 décès. On peut se dire que chez nous, le dépistage n’est pas annuel et donc le risque moindre : dans ce cas de figure, le risque est divisé par 5 dans cette étude(35).

    Edit : cependant, ces données sont contestées, car cela repose sur la théorie de Relation Linéaire Sans Seuils (RLSS de son petit nom, voir ici et là), et suppose « que les effets de la radioactivité sur la santé sont proportionnels à la dose reçue, quelle que soit l’ampleur de la dose ou le débit de dose ». Cette théorie fait l’objet de controverses depuis plusieurs années (par exemple cet article de 2007), notamment car il s’agit d’une norme de radioprotection. Les deux articles cités plus haut utilisent cette théorie pour extrapoler leurs résultats et en tirer des estimations concernant les risques de cancers radio-induits.

    La CIPR103 précisait bien en 2009 : « CIPR103 : Cependant, bien que le modèle LNT reste un élément scientifiquement plausible pour son système de protection radiologique, la commission souligne le fait que des informations biologiques / épidémiologiques qui permettraient de vérifier sans ambiguïté les hypothèses sous-jacentes au modèle LNT font défaut. En raison de cette incertitude quant aux effets sur la santé des faibles doses, la commission estime qu’il est inapproprié, pour les besoins de la santé publique, de calculer le nombre hypothétique de cas de cancers ou de maladies héréditaires qui pourraient être associées à de très faibles doses de rayonnement reçues par un grand nombre de personnes sur de très longues périodes. »

    6.     Qu’en pensent les personnes concerné·es ?

    Parce que c’est quand même sympa de penser à demander aux femmes ce qu’elles en pensent hein !

    Un article du BMJ de 2015 à propos de l’acceptation du surdiagnostic par les patient·es montrait que les personnes âgées de 50 ans ou plus acceptaient significativement moins le surdiagnostic (avec un bémol pour les personnes avec un « haut niveau d’éducation » qui semblaient mieux l’accepter), et que 29 % seulement des répondant·es avaient déjà entendu parler de la surdiagnostic(36) !

    Un RCT du Lancet de 2015 montrait qu’une fois informé·es, les patient·es étaient 24% à réaliser un choix éclairé VS 15% dans le groupe contrôle (différence 9%, 95% CI 3–14; p=0·0017), et moins de patient·es avaient l’intention de se faire dépister (74 % VS 87 %; p<0·0001)(37).

    En 2017, Cancer Rose faisait une critique du livret de l’InCa concernant le dépistage organisé(38). Il est fait état d’une communication « morcelée, parfois contradictoire, tendancieuse, peu claire sur le surdiagnostic ». Une affiche est disponible ici, et leur site regorge d’informations.

    Affiche sur le dépistage mammographique et le surdiagnotic de cancer rose

    Un RCT du BMJ de 2017 montrait que une fois informé·es du risque de surdiagnostic, les patient·es ont significativement moins l’intention de réaliser le dépistage(39) (tu m’étonnes John).

    Une étude du BMJ en 2022 sur la prise de décision concernant le dépistage du cancer du sein montrait que les patient·es préféraient un modèle de décision partagée et de d’information éclairée afin de pouvoir prendre leur décision(40) (surprenant, n’est-ce pas?).

    ➡️ En bref : il serait grand temps de réévaluer ce dépistage de masse. Peu de bénéfices en terme de mortalité, beaucoup de surdiagnostic et toutes les conséquences sur la qualité de vie que cela peut avoir… Peut-être pourrait-on donner vraiment le choix aux femmes, de manière éclairée ?

    Bibliographie :

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    3. Quelques chiffres – Cancer du sein [Internet]. [cité 30 mars 2023]. Disponible sur: https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-sein/Quelques-chiffres
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  • Littérature

    Déprescription des benzodiazépines et apparentés : « Les benzos, c’est tabou, on en viendra tous à bout ! »

    4 avril 2023 /

    Le problème de le dépendance aux benzodiazépines et apparentés est fréquent en médecine générale. Régulièrement, je me retrouve face à des patient·es qui en prennent depuis des années et qui sont très réticent·s à arrêter. Réussir à effectuer un sevrage semble souvent relever du parcours du combattant… Alors, où en est-on dans la littérature ? Quels sont les effets indésirables avérés, et quels leviers sont disponibles afin d’aider et d’accompagner au mieux les patient·es ?

    Gif hobbit "i'm going on an adventure"

    Après les AINS, intéressons-nous à la littérature autour des benzodiazépines.

    Une revue systématique et méta-analyse de 2011(1) retrouvait qu’en soins primaires, des mesures d’intervention brève (consultation dédiée, remise d’une lettre aux patient·es) ont montré leur efficacité sur le sevrage.

    Une revue systématique et méta-analyse de 2014(2) montrait qu’un sevrage supervisé avec psychothérapie était cinq fois plus efficace (IC 95% : 2.68-9.57, p<0.00001, NNT = 3 !). Cette réduction persiste à moyen terme pour 2 patient·es traité·es et semblait se maintenir à 3 ans.

    Un RCT publié dans JAMA en 2014 (étude EMPOWER)(3) montrait qu’une intervention réalisée par un·e soignant·e dans un but d’éducation et d’autonomisation des patient·es âgé·es à propos des benzodiazépines avec proposition d’un protocole de réduction progressive des doses versus rien du tout permettait plus d’arrêt à 6 mois (23 % [IC 95 % : 14 %-32 %]) avec un NNT = 4 !, et qu’une réduction des doses survenait chez 11% de patient·es supplémentaires.

    Une étude de cohorte de 2015(4) retrouvait une augmentation de 62% du risque de démence chez les utilisateur·es de benzodiazépines de demi-vie longue (> 20h).

    La HAS rappelait déjà en 2015(5) qu’il fallait « offrir l’assurance au patient qu’il est acteur du processus d’arrêt, en particulier sur le choix du rythme qui lui convient. L’arrêt peut prendre de 3 mois à un an, ou plus si nécessaire ». L’Echelle ECAB (Echelle Cognitive d’Attachement aux Benzodiazépines) permet de faire un premier état des lieux avec les patient·es lors de la consultation(6). Il existe également un calendrier d’arrêt, ainsi que les signes qui peuvent survenir et qui sont à surveiller que l’on peut remettre aux patient·es(7). En cas de plainte de sommeil, il est possible de remplir un agenda de sommeil afin de mieux objectiver les symptômes(7).

    Arbre décisionnel de la HAS concernant l'arrêt des benzodiazépines : démarche du médecin traitant en ambulatoire

    Une plaquette d’informations à destination des professionnel·les de santé a été publiée en 2016 par le site deprescribing.org(8).

    Plaquette d'information de deprescribing.org avec l'algorithme de déprescription des benzodiazépines et Z drugs

    Un algorithme est de déprescription est également disponible(9) : il est conseillé de réduire progressivement la dose en décision partagée, tous les 15 jours, de –25% à chaque fois, avec un seuil de -12,5% à la fin (ou alors des jours sans prise). Il est également conseillé d’utiliser des approches non pharmacologiques : comportementales et/ou TCC, et de prévenir des symptômes de sevrage qui peuvent apparaître. En cas de ré-apparition des symptômes, les auteur·es conseillent de maintenir la dose de benzodiazépine actuelle pendant 1 à 2 semaines, puis de reprendre la réduction des doses de manière très progressive.

    Suite de la plaquette d'information de deprescribing.org avec les approches non-pharmacologiques : soins primaires / soins institutionnels

    En 2016, le CNGE(10) rappelait la balance bénéfice / risque défavorable des benzodiazépines et apparentés qui peuvent entraîner des EI tels que addictions, syndromes de sevrage, chutes, troubles cognitifs… Ils rappellent de limiter d’emblée la prescription initiale de benzodiazépine en ayant recours à des alternatives thérapeutiques (notamment non médicamenteuses telles que restriction de sommeil, contrôle de stimulus, relaxation musculaire, TCC) et en prenant en charge l’arrêt des traitements (notamment avec des stratégies combinées : psychothérapie, intervention pharmacologique, suivi coordonné).

    Un article de 2018 publié dans le Canadian Familiy Medicine(11) sur les recommandations de déprescription conseille ainsi de proposer systématiquement la déprescription de manière lente et progressive à tout·e adulte âgé·e de plus de 65 ans quelle que soit la durée d’utilisation des benzodiazépines, et à tout·e adulte de moins de 65 si la durée d’utilisation a dépassé 4 semaines.

    Selon les Premiers Choix Prescrire(12), en cas de mauvais sommeil, les mesures de première intention sont de repérer et limiter les facteurs de mauvais sommeil (prise de substances excitantes, iatrogénie, règles d’hygiène de sommeil), les thérapies cognitivo-comportementales (avec des conseils tel que « n’utiliser le lit exclusivement pour le repos et les activités sexuelles ») , et la valériane en extraits aqueux ou hydroalcooliques faiblement titrés (< 30 %).
    Le cas échant, si un médicament semble nécessaire, la doxylamine (anti-histaminique H1) en cure courte est préconisée. En cas de gêne importante, le choix se porte sur une benzodiazépine à demi-vie d’élimination courte, voire intermédiaire, et sans métabolite actif connu : l’oxazepam. Il est conseillé de préparer l’arrêt de la benzodiazépine dès le début du traitement et de réaliser un « mise en garde du patient vis-à-vis du risque de dépendance, de syndromes de sevrage à l’arrêt, d’accoutumance et de troubles de la mémoire »(13), ce qui avait déjà été énoncé par la HAS dans sa fiche mémo de 2015(5). Quand de l’anxiété diurne est associée, il est conseillé de choisir une durée d’effet plus longue : oxazépam en plusieurs prises, ou alprazolam / lorazepam.

    Tableau de demi-vie des benzodiazépines(14) : (pour rappel)

    Tableau de demi vie des différentes benzodiazépines

    On pourrait ainsi envisager de remettre aux patient·es la Fiche Info Patients de la revue Prescrire(15), tout en la commentant. Il existe également la plaquette d’information de deprescribing.org(16), un peu plus visuelle.

    ➡️ De manière pratique, face à un·e patient·e qui présente une addiction aux benzodiazépines, il faudrait commencer par switcher vers une molécule de demi-vie courte, pour ensuite établir un protocole de décroissant en décision partagée.

    Plus récemment :

    • Un article du JAMA en 2017(17) mentionne la TCC comme le traitement de première intention dans l’insomnie chronique ; les benzodiazépines n’intervenant qu’en complément et en seconde intention dans l’insomnie aiguë < 3 semaines.
    • Une revue systématique et méta-analyse de 2017(18) montrait que l’utilisation des benzodiazépines augmentait le risque de démence d’environ 16%.
    • Des recommandations américaines de 2019 concernant l’insomnie chronique(19) conseillent  tout d’abord un traitement par TCC, et sinon un traitement court de doxépine (tryciclique) à faible dose (3 ou 6 mg) ou benzodiazépines et apparentés si nécessaire.

    EDIT 05.04.23 : sur le lien entre démence / maladie d’Alzheimer et l’utilisation de benzodiazépines. Intéressons-nous à la littérature depuis 2015 :

    • Méta-analyse de 2015 sur 45 391 patient·es : RR 1,49 (IC à 95 % 1,30-1,72) vs non utilisateur·es de benzos, RR 1,55 (IC à 95 % 1,31-1,83) pour les utilisateur·es récent·es et 1,55 (95 % CI 1.17-2.03) pour les ancien·nes utilisateur·es(31).
    • Etude de cohorte prospective 2016 sur 8240 patient·es : les utilisateur·es de benzodiazépines à longue demi-vie (> 20 heures) avaient un risque nettement accru de démence (HR = 1,62 ; 1,11-2,37)(32).
    • Etude de cohorte prospective BMJ 2016 sur 3434 patient·es : suggère que de petites doses de benzo augmentent plus le risque que de hautes doses cumulées, pas de lien à priori sur l’utilisation à long terme et le risque de démence(33).
    • Etude cas témoins 2016 sur les données de l’assurance maladie allemande : augmentation significative du risque de démence chez les utilisateur·es de benzos OR 1,21 (IC 95 % 1,13-1,29)(34).
    • Revue systématique et méta analyse 2018 sur 980,860 patient·es : les benzodiazépines peuvent être un facteur de risque de développer une démence (OR 1,38, IC 95 % 1,07-1,77)  (très faible niveau de preuve mais tout de même)(35).
    • Méta analyse 2019 sur 171,939 patient·es : association benzo / démence surtout si demie vie longue ou longue durée d’exposition 1.51 (95% CI=1.17-1.95, p=0.002)(36).
    • Etude cas témoin 2020 sur 1,086,584 appariements : association significative entre les benzos et démence / troubles cognitifs OR =2.69 (IC 95% =1.66-4.38)(37).
    • Etude de cohorte rétrospective 2020 sur 616,256 patient·es sud-coréens : augmentation du risque de démence de 23% avec les benzos(38).
    • RCT Canadien 2020 sur 10 263 patient·es : association significative entre les benzos et les troubles cognitifs HR = 1.32; 95% CI = 1.04-1.68, mais pas sur la démence effectivement(39).
    • Etude cas témoin 2021 : association significative entre l’utilisation de benzodiazépines et le risque de souffrir de la maladie d’Alzheimer OR = 1,05 (IC à 95 %, 1,01-1,10)(40).
    • Revue systématique 2022 sur 4 257 670 patient·es : lien entre démence et benzos (OR; 1.33, 95% CI 1.19-1.49) (mais association qui disparaît après exclusion des études qui pouvaient induire des biais de confusion)(41)
    • Etude de cohorte rétrospective 2022 sur 528 005 vétérans américains : les OR ajustés pour le risque de démence étaient de 1,06 (IC à 95 % 1,02-1,10) pour une faible exposition aux BZD, de 1,05 (IC à 95 % 1,01-1,09) pour une exposition moyenne aux benzodiazépines et de 1,05 (IC à 95 % 1,02-1,09) pour une forte exposition aux benzodiazépines(42)

    Effectivement, je retrouve une étude de cohorte prospective danoise de 2020 sur 235,465 patients·e qui ne montre pas de lien entre l’utilisation de benzos et le développement d’une démence (43). Cependant, on lit que dans cette étude, pour être inclus·e il fallait avoir consulté à l’hôpital pour un trouble affectif. Il me semble (au doigt mouillé je vous l’accorde) que la grande majorité des patient·es que l’on met sous benzos ne consultent pas pour cela à l’hôpital… De même, pour être considéré·e comme ayant un diagnostic de démence, il fallait soit être admis·e à l’hôpital pour ce motif, ou sortir de l’hôpital avec ce motif comme diagnostic final. On peut se poser la question : est-ce réellement représentatif de l’incidence de la démence dans cette population ? Par ailleurs, la médiane de suivi est de 6,1 ans, ça fait court pour déclarer une démence non ?

    La seule autre étude dissonante est une étude cas-témoin suisse de 2017(44), subventionnée par un groupe d’assurance privé qui a également fourni la base de données de l’étude (sacré conflit d’intérêt, quid de la représentativité des patient·es inclus·es du coup ? Il est dit dans l’étude que ce groupe couvre 1,9 millions d’habitant·es, mais la Suisse en comptait 8,2 millions au moment de cette étude) : l’utilisation de benzodiazépines n’était pas associée à un risque accru de développer la maladie d’Alzheimer; le soit disant effet protecteur repose sur l’ajustement sur le diagnostic de dépression avec un OR à 0,76 (IC à 95 % 0,60-0,97) pour une utilisation à moyen terme (10–29 ordonnances) cependant à long terme (> 30 prescriptions) on obtient un OR à 0,78 (IC à 95 % 0,53–1,14)… donc cette théorie ne tient pas debout.

    Je ne « diabolise » rien, je dresse juste un état des lieux sur les risques d’un usage chronique (je n’ai rien contre ces molécules quand elles sont utilisées selon les bonnes pratiques); par exemple :

    Etude de cohorte rétrospective canadienne 2022 sur un total de 57 041 usager·es chroniques et 113 839 usager·es intermittent·es apparié·es (45): hospitalisations/passage aux urgences pour chutes pour 4,6 % d’utilisateur·es chroniques contre 3,2 % d’utilisateur·es intermittent·es HR = 1,13 (IC à 95 % : 1,08 à 1,19 ; p < 0,0001), de plus pour les utilisateur·es chroniques on retrouve fractures de la hanche, admission en soins de longue durée et décès.

    Le problème étant, en France, la sur-prescription de cette classe de molécules, surtout à long terme.

    Concernant la mélatonine, souvent présentée comme une molécule miraculeuse :

    • Un article du JAMA en 2015(20) étudiait les troubles du sommeil chez les personnes qui travaillent en horaires décalés : les auteur·es ne retrouvaient pas d’efficacité des hypnotiques versus placebo, quant à la mélatonine elle rallongeait la durée de sommeil de 24 minutes (bof quoi).
    • Une revue et méta-analyse Cochrane de 2018(21) sur les interventions pharmacologiques pour l’arrêt des benzodiazépines chez les utilisateurs chroniques retrouvait 4 études comparant la mélatonine versus placebo : il n’y avait pas de différence significative entre les groupes.
    • Un RCT chinois de 2020(22) retrouvait que la supplémentation en mélatonine réduisait de manière significative le temps de réveil précoce (de 30,63 min très exactement) et le pourcentage de sommeil N2. Cependant, la mélatonine n’a eu aucun effet significatif sur les autres paramètres objectifs du sommeil : la latence, l’efficacité, le réveil nocturne et le pourcentage de sommeil N1, N3 et REM. La mélatonine n’a eu aucun effet sur les symptômes et la gravité de l’insomnie.
    • Une revue systématique et méta-analyse de 2022(23) retrouve une efficacité de la mélatonine sur la qualité du sommeil selon le Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) chez les patient·es atteint·es de troubles respiratoires / métaboliques / du sommeil, mais avec une hétérogénéité significative entre les études.

    Concernant le Daridorexant (Quvivit®) :

    En mai 2022, dans l’Union Européenne, le Daridorexant, un antagoniste des récepteurs des orexines, a été autorisé dans certaines insomnies chez les adultes sous le nom commercial Quvivit®.  A l’heure actuelle, il n’est toujours pas disponible en France.

    D’autres antagonistes des récepteurs de l’orexine sont autorisés aux États­-Unis depuis 2014 dans le traitement de l’insomnie (Suvorexant). L’orexine est un neuro-transmetteur qui active l’état de veille et l’appétit ; en bloquant ce neuro-transmetteur, le Daridorexant est censé diminuer l’effet de l’orexine sur l’état de veille.

    En novembre 2022, Prescrire(24) publiait émettait des réserves à propos de cette molécule : « selon le résumé des caractéristiques (RCP) européen disponible mi­2022, le daridorexant a été évalué principalement dans deux essais randomisés versus placebo, non conçus pour cerner un éventuel progrès thérapeutique par rapport à un autre médicament utilisé dans l’insomnie. » Le profil d’EI semble proche de celui du Suvorexant : endormissements subits au cours de la journée, crises de cataplexie, paralysies du sommeil, voire des hallucinations, épisodes de somnambulisme, dépression, idées suicidaires, décompensation de pathologies psychiatriques pré-existantes, risque de somnolence diurne, risque de chute chez les personnes âgées. De plus, cette molécule semble interagir avec le cytochrome P450, faisant craindre de nombreuses interactions médicamenteuses.

    Concernant la Valériane :

    « La Valériane c’est cool, si si t’inquiète crois-moi frère« 

    Un certain Twittos de renommée nationale fan de bonbons ronds et colorés

    Dans Premiers Choix Prescrire en Décembre 2020, la Valériane se retrouve dans les 1er choix médicamenteux en cas de « mauvais sommeil chez l’adulte », avec une « efficacité modeste ».

    Les sources citées dans cet article :

    • Revue Prescrire 2008 :  “Plaintes de mauvais sommeil : autant que possible, éviter les somnifères” Rev Prescrire 2008 ; 28 (292) : 111-118
    • Revue Prescrire 2005 :  “Plainte d’insomnie : une place pour la phytothérapie traditionnelle” Rev Prescrire 2005 ; 25 (258) : 110-114

    On note que « les quelques résultats favorables reposent sur des essais de faible qualité méthodologique », l’essai le plus notable est un essai comparatif randomisé extrait sec de valériane versus placebo pendant 28 jours, mené en Allemagne en 1994 chez 121 patients insomniaques sans maladie organique ni psychiatrique. Sur plusieurs critères d’évaluation subjective de la qualité du sommeil par le patient, l’extrait de valériane a été plus efficace que le placebo de manière statistiquement significative. Notamment, l’efficacité a été jugée “bonne” à “très bonne” par 66% des patients traités par valériane versus 26% du groupe placebo. Toutefois, globalement, le sommeil de tous les patients a été amélioré au fil du temps (NB : cette étude est non accessible à ce jour).

    Le reste des études citées, dont une revue de littérature, ne montrait pas d’efficacité versus placebo.

    Prescrire semble se baser surtout sur l’absence d’effets indésirables rapportés, et le quasi effet placebo pour recommander la Valériane.

    Ailleurs sur le web :

    • Cochrane 2006 (25): la Valériane dans le trouble anxieux : 1 seul RCT inclus avec 36 patient·es, valériane VS diazepam VS placebo : pas de différence significative entre valériane et diazepam selon l’échelle d’Hamilton
    • Revue systématique et méta-analyse American Journal of Medicine 2006 (26): la Valériane pour le sommeil : 16 essais inclus pour 1093 patient·es (avec des différences significatives dans les méthodologies), 2 études ont noté des améliorations dans les groupes valériane mais n’ont pas présenté suffisamment d’informations pour déterminer si les changements étaient statistiquement significatifs par rapport au groupe placebo, dans 6 études l’utilisation de la valériane s’est avérée presque doubler les chances de mieux dormir par rapport au placebo (RR d’amélioration du sommeil = 1,8, IC à 95 %, 1,2-2,9) (avec une hétérogénéité parmi les études), 9 des études incluses ont rapporté l’effet de la valériane sur la « latence subjective d’endormissement », parmi lesquelles 2 ont signalé des améliorations significatives respectivement de 16,7 minutes et 14 minutes, 5 des études incluses ont utilisé des enregistrements polysomnographiques du sommeil pour évaluer les effets de la valériane sur le sommeil sans différence significative
    • Revue systématique Sleep Medicine Reviews de 2007 (27): « safe but not effective » bon au moins c’est clair, avec 29 essais inclus et la plupart ne retrouvaient pas de différence VS placebo
    • Revue de littérature du Royal Australian College of General Pracitioners 2010 (28): 12 études incluses, 9 de ces études ont montré que la valériane était efficace pour améliorer au moins un des paramètres de sommeil mesurés (avec des biais méthodologiques)
    • Revue systématique et méta-analyse de 2020 (29): 60 études incluses (n=6,894), 13 (sur 23) études ont montré une efficacité de la Valériane sur le sommeil, mais pas de différence significative des administrations répétées sur la qualité du sommeil, 6 études (sur 7) ont montré une efficacité significative sur l’anxiété, pas d’EI significatifs
    • RCT Oman Médical Journal de 2021 (30)sur les effets de la valériane chez des patients hémodialisés : la valériane montre un effet significatif sur la qualité du sommeil, les symptômes de l’anxiété et de la dépression

    En résumé :

    – Ne pas prescrire de benzodiazépines si possible

    – TCC en 1er choix si trouble du sommeil chronique

    – Privilégier benzodiazépines à 1/2 vie courte si nécessaire (oxazépam)

    – Déprescrire en réduisant progressivement les doses

    – Proposer +++ la déprescription (faible NNT !)

    – Valériane en alternative possible

    Meme avec Drake : - Prescrire des benzos - Déprescrire + TCC
    La petite fiche récap’

    Bibliographie :

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    3. Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, Benedetti A, Ahmed S. Reduction of Inappropriate Benzodiazepine Prescriptions Among Older Adults Through Direct Patient Education: The EMPOWER Cluster Randomized Trial. JAMA Intern Med. 1 juin 2014;174(6):890‑8.
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    6. HAS. Echelle ECAB [Internet]. 2015 [cité 14 mars 2023]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2015-06/fm_-_echelle_ecab.pdf
    7. Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 14 mars 2023]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2038262/fr/arret-des-benzodiazepines-et-medicaments-apparentes-demarche-du-medecin-traitant-en-ambulatoire
    8. deprescribing.org. La prise de benzodiazépine ou d’hypnotique de type Z contre l’insomnie est-elle toujours nécessaire? [Internet]. 2016 [cité 14 mars 2023]. Disponible sur: https://deprescribing.org/wp-content/uploads/2018/04/deprescribing_pamphlet2015_BZRA_fr_vf.pdf
    9. deprescribing.org. Algorithme de déprescription des benzodiazépines et “Z-drugs” (BZRA) [Internet]. 2018 [cité 14 mars 2023]. Disponible sur: https://deprescribing.org/wp-content/uploads/2019/04/deprescribing-algorithm-benzodiazepines-2018-fr-1.pdf
    10. CNGE, Renard V, Mercier A. Réduire la sur-prescription de benzodiazépines et apparentés. 14 sept 2016 [cité 15 mars 2023]; Disponible sur: https://www.cnge.fr/media/docs/cnge_site/cnge/140916_-_CP_CS_CNGE__Reduire_la_surprescription_de_benzodiazepines_et_apparentes__.pdf
    11. Pottie K, Thompson W, Davies S, Grenier J, Sadowski CA, Welch V, et al. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 1 mai 2018;64(5):339‑51.
    12. Premiers Choix Prescrire : Mauvais sommeil chez un adulte. Prescrire. sept 2020;40(446):918.
    13. Stratégies : Quelques éléments pour le choix d’une benzodiazépine dans les plaintes de mauvais sommeil. Prescrire. mai 2018;38(415):356.
    14. Assurance Maladie. Choix d’une benzodiazépine  dans les troubles anxieux ou les troubles du sommeil chez le sujet de plus de 65 ans polypathologique ou de plus de 75 ans [Internet]. 2014 [cité 21 mars 2023]. Disponible sur: https://www.omedit-normandie.fr/media-files/483/memo_benzo_cnam_10_2014.pdf
    15. Infos-Patients – Réussir l’arrêt d’une benzodiazépine. Prescrire. déc 2018;1(12):382.
    16. deprescribing.org. DÉPRESCRIRE : RÉDUIRE LES MÉDICAMENTS EN TOUTE SÉCURITÉ POUR RÉPONDRE AUX CHANGEMENTS DE LA VIE PLEINS FEUX SUR LES AGONISTES DES RÉCEPTEURS DES BENZODIAZÉPINES ET LES HYPNOTIQUES Z (BZRA) [Internet]. [cité 14 mars 2023]. Disponible sur: https://deprescribing.org/wp-content/uploads/2018/06/Deprescribing-focus-on-BZRAs-FR.pdf
    17. Buysse DJ, Rush AJ, Reynolds CF III. Clinical Management of Insomnia Disorder. JAMA. 28 nov 2017;318(20):1973‑4.
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    20. Liira J, Verbeek J, Ruotsalainen J. Pharmacological Interventions for Sleepiness and Sleep Disturbances Caused by Shift Work. JAMA. 3 mars 2015;313(9):961‑2.
    21. Baandrup L, Ebdrup BH, Rasmussen JØ, Lindschou J, Gluud C, Glenthøj BY. Pharmacological interventions for benzodiazepine discontinuation in chronic benzodiazepine users. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2018 [cité 24 mars 2023];(3). Disponible sur: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011481.pub2/full?highlightAbstract=melatonin
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  • Fiches,  Médecine Générale

    Les traitements de la BPCO : « Il faut que tu respires »

    11 mars 2023 /

    Après s’être focalisé sur les traitements de l’asthme la semaine dernière, voilà, comme demandé, la fiche de l’algorithme des traitements de la BPCO !

    Oyé, oyé : comme toujours, il s’agit d’une proposition ; je ne prétends pas détenir la vérité absolue, il s’agit du résultat de mes recherches personnelles et remarques que je me fais au cabinet durant mes consultations. Je suis toujours ouverte à une discussion courtoise et constructive 😉.

    On part donc des recommandations GOLD 2023 (la synthèse de tout ce qui est disponible à ce jour sur le sujet a été réalisée par le @DrAgibus ici). Les catégories de BPCO sont classées selon le CAT (COPD Assessment Test) et le mMRC (échelle de dyspnée modifiée du Medical Research Council, coucou la HAS 2020) : y’a juste à cliquer sur les liens pour accéder aux tests, c’est totalement faisable en consultation !

    Suggestion d'un algorithme de traitement de la BPCO selon les dernières études et la sévérité des symptômes
    Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF !

    Quelques remarques :

    • Penser au dépistage de l’alpha 1 antitrypsine au moins une fois
    • Vraiment, le plus important ça reste l’ARRÊT DU TABAC +++++ (et donc l’éducation thérapeutique)
    • Penser aux vaccinations afin de protéger les patient·es en amont !
    • Il faut penser au dépistage des comorbidités cardiovasculaires, RGO, ostéoporose, dépression
    • Concernant l’antibiothérapie dans les EABPCO : ce qui ressort c’est globalement amoxicilline +/- associée à l’acide clavulanique (sauf si allergie, alors macrolides voir cyclines) pour 5 à 7 jours (SPLF 2017, à bien évaluer : Cochrane 2014 qui mettait en doute le bénéfice en ambulatoire…)
    • Concernant la dose de corticoïdes oraux dans l’EABPCO : SPLF 2017 (déjà retrouvé dans Minerva 2014)
    • Concernant l’antibiothérapie intermittente : macrolide (azithromycine) 3 jours par semaine chez les patient·es > 65 ans NON fumeurs avec 1 exacerbations par an malgré un traitement de fond (Cochrane 2018)
    • Société Européenne de Pneumologie 2020 et Société savante thoracique Américaine 2020 : penser à la déprescription des CSI en cas d’éosinophiles < 300 !

    Molécules recommandées selon les Premiers choix Prescrire (novembre 2022) :

    • Salbutamol inhalé à la demande
    • LABA : Formotérol ou Salmétérol
    • LAMA : Triotropium
    • CSI en trithérapie : Beclomethasone ou Budesonide

    ➡️ Ce qui a été choisi dans cette proposition d’algorithme, c’est une facilité de prise et d’utilisation des dispositifs (et donc des associations, plutôt que plusieurs dispositifs différents) pour les patient·es afin de faciliter l’adhésion et l’observance du traitement.

    Petit bémol, une revue Cochrane de 2017 met en évidence (avec toutefois un niveau de confiance très faible) que l’utilisation d’un seul inhalateur par rapport à deux inhalateurs distincts pourrait avoir peu ou pas d’impact sur la qualité de vie et peu ou pas d’impact sur le nombre de personnes admises à l’hôpital. CEPENDANT, le RCT INTREPID menée en 2021 montrait qu’un dispositif unique permettait à plus de patient·es d’améliorer leur état de santé via une amélioration de leur fonction pulmonaire, comparativement à plusieurs dispositifs. Une étude rétrospective menée en 2022 retrouvait que l’utilisation d’un seul dispositif permettait une meilleure observance, un risque moindre d’exacerbations, une réduction de la mortalité et une moindre mobilisation des ressources de santé (notamment financières). Une étude rétrospective du Respiratory Medicine menée en 2022 montrait que l’observance et l’adhésion au traitement était significativement meilleure avec un dispositif unique comparativement à plusieurs dispositifs. On note par ailleurs que la mauvaise observance est très répandue parmi cette catégorie de médicaments, pouvant parfois mener à des conséquences dramatiques (hospitalisations, décès) et que cela en fait un enjeu majeur de la prise en charge (Respiratory Medicine 2008, BMJ 2009). Une Revue des maladies respiratoires de 2015 montre que l’approche thérapeutique doit être personnalisée, prendre en compte les préférences mais aussi le niveau socio-économique des patient·es, et que l’éducation thérapeutique est fondamentale dans l’observance et l’adhésion au traitement.

    Les études justifiant les choix :

    • CHEST 2022 (étude rétrospective) : les associations Umeclidinium / Vilanterol (Anoro®) et Indacaterol / Glycopyrronium (Ultibro®) étaient associées à moins d’exacerbations de BPCO que l’association Tiotropium / Olodatérol (Spiolto®), et les patient·es sous Indacaterol / Glycopyrronium (Ultibro®) semblaient avoir un risque d’évènements cardiovasculaire inférieur à ceux sous Tiotropium / Olodatérol (Spiolto®)
    • ERJ 2022 : de l’intérêt de la trithérapie, qui semble être plutôt confirmée avec le critère d’hyperéosinophilie
    • NEJM 2020 (RCT étude ETHOS) : efficacité de la trithérapie Glycopyrronium / Formoterol / Budesonide (Trixeo®) versus bithérapie Glycopyrronium / Formoterol (Bevespi Aerosphere® non disponible en France)et Budesonide / Formoterol (Symbicort® ou Gibiter®) sur la fréquence d’exacerbation chez des patients avec un CAT > 10 et ayant 2 antécédents d’exacerbation dans l’année malgré bithérapie
    • Lancet 2019 (RCT étude IMPACT) : association LABA + LAMA (Vilanterol / Umeclidinium soit Anoro®) équivalente à la trithérapie CSI + LABA + LAMA (Fluticasone / Vilanterol / Umeclidinium soit Trilegy®) quand l’éosinophilie < 300
    • Lancet 2018 (RCT étude TRIBUTE) : Indacaterol / Glycopyrronium (Ultibro®) versus Glycopyrronium / Formoterol / Beclometasone (Trimbow®) retrouve une diminution relative significative du nombre d’exacerbations de 15% sous trithérapie (mais peu pertinent cliniquement)
    • BMJ 2018 (revue systématique et méta-analyse) : réduction des exacerbations sous trithérapie mais attentions aux pneumopathies induites par les corticoïdes !
    • JAMA 2017 (synthèse revue Cochrane 2017) : risque d’exacerbation diminué de 18% avec LAMA + LABA comparativement à LABA + ICS
    • NEJM 2017 (RCT) : amélioration du VEMS et amélioration clinique (diminution du risque d’exacerbation et d’hospitalisation pour BPCO) sous Triotropium (Spiriva®)
    • NEJM 2016 (RCT étude FLAME) : l’association LABA + LAMA (Indacaterol / Glycopyrronium soit Ultibro®) > à l’association CSI + LABA (Salmeterol / Fluticasone soit Seretide®)

    Petit apparté sur le dispositif du Tiotropium (Spiriva®), commercialisé à la fois sous la forme de capsule ou d’inhalateur en poudre (Respimat®) : il semblerait que la bioéquivalence soit la même (essai 2017) et qu’il n’y ai pas de différence au niveau de la libération de la molécule entre les deux dispositifs (essai 2021).

    Donc en résumé :

    • Monothérapie LAMA : a l’avantage de réduire aussi les exacerbations -> Tiotropium (Spiriva®)
    • Bithérapie LABA + LABA : Indacaterol / Glycopyrronium (Ultribro®) pour son efficacité et sa tolérance
    • Si besoin d’une trithérapie avec CSI : Beclometasone / Formoterol / Glycopyrronium (Trimbow®)
    Gif Orelsan "basique simple"

    Alternative proposée :

    • Classe A : Tiotropium (Spiriva®), il existe 2 modes de prise donc on reste là-dessus
    • Classe B : Salmeterol (Serevent®) 2 modes de prise + Triotropium (Spiriva®)
    • Classe E :
      • sans hyperéosinophilie : Salmeterol (Serevent®) + Triotropium (Spiriva®)
      • mauvais constrôle ou hyperéosinophilie : Formoterol / Beclometasone (Innovair®) + Triotropium (Spiriva®)

    PS : pourquoi avoir éliminé le Symbicort® ? Car le turbuhaler est associé à plus d’erreurs dites « critiques » lors de la prise (Aerosol Medicine 2004) !

    Et voilà ! C’est tout pour aujourd’hui 😊 Merci encore à @DrAgibus pour son aide. N’hésitez pas à partager et à diffuser !

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  • Littérature

    Revue de littérature : AINS et infections, mythe ou réalité ? (actualisation)

    22 février 2023 /

    Pour retrouver toutes mes revues de littérature, vous pouvez cliquer ici !

    Bonjour ! Dans la lignée des revues de littérature, après l’ORL (ici et là), cet article va faire suite à la revue de littérature réalisée en 2014 par @Mimiryudo, disponible ici.

    GTA 4 : "ah shit, here we go again"

    Pour rappel, voici ce qui était décrit dans la littérature à l’époque :

    Dans la littérature, nous trouvons des arguments plutôt contre la iatrogénie des AINS :
    – Un comprimé unique d’AINS était bien toléré à 1 heure de la prise (4),
    – Sur 17 effets indésirables liés aux AINS sur 461 dans la région de Calabre (Italie), aucun n’était infectieux (5),
    – D’après une méta-analyse sur 17 études contrôlées versus placebo (1820 patients), il n’y a pas plus d’effets indésirables sous AINS que sous… placebo ! (6) (On reparlera un peu en-dessous de nombre de sujets nécessaires.) Une autre étude trouve la même chose sur 1069 participants (7).
    Et nous trouvons aussi des arguments plutôt pour…
    – Sur 7 fasciites nécrosantes survenus entre 1983 et 1985, 5 ont évolué de façon fulminante, et étaient toutes les 5 sous AINS (8),
    – 50 % de 8 patients présentant une cellulite étaient traités par AINS (9),
    – 47 % de 17 patients ayant présenté une cellulite étaient sous AINS ou corticoïdes (et 88 % sous antibiotiques) (10),
    – 47 % des 51 patients ayant une cellulite cutanée (pas forcément ORL) nécrotique « chirurgicale » étaient sous AINS contre 24 % des 45 patients ayant une cellulite « non chirurgicale » (p < 0,002) (11),
    – 40 % des 130 patients présentant une fasciite nécrosante faciale étaient sous AINS, 27 % sous corticoïdes (ces derniers étaient associés à une extension médiastinale ; les AINS n’y étaient pas associés) (12),
    – 52 % des 267 patients ayant présenté une cellulite dentaire à Lille entre le 30 avril et le 31 octobre 2006 étaient sous AINS. Il y avait plus de lymphangite sous AINS (8 vs 1, soit 5,7 % vs 0,8 %, p = 0,028), mais pas plus de diffusion cervicale ou temporale… – – Les patients sous AINS étaient également plus souvent sous antibiotiques que les autres (88 vs 54 soit 62,4% vs 42,8%, p = 0,001) (13)
    – D’après l’étude du Pr. Reyt (dont je parlais ici), 65 % de 412 patients ayant présenté un abcès péri-amygdalien étaient sous AINS (et 39 % sous antibiotiques),
    – La Revue Prescrire est également en faveur d’une éviction des AINS dans les infections ORL (14) : le contraire qui aurait été très surprenant.

    La question est la suivante : quelles sont les nouvelles données disponibles dans la littérature depuis 2014 concernant le lien entre la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aggravation de pathologies infectieuses ?

    Sur le plan urinaire :

    • BMJ 2015 concernant la prise d’ibuprofène et les infections urinaires non compliquées chez la femme : plus de symptômes pénibles dans le groupe Ibuprofène et de durée plus longue versus le groupe Fosfomycine. A noter, des cas de pyélonéphrites (5/222 vs 1/224) mais non significatif (p=0,12)
    • BMJ 2017 non infériorité des AINS (Diclofenac) VS antibiotique (Norfloxacine) dans les infections urinaires non compliquées chez la femme : le Diclofenac est inférieur que ce soit en durée des symptômes (54% soulagées à J3 VS 80%) ou en sécurité avec plus de pyélonéphrites survenues (p=0,03)
    • PLOS Medicine 2018 non infériorité des AINS (Ibuprofène) VS antibiotique (Pivmecillinam) dans les infections urinaires non compliquées chez la femme : l’Ibuprofène est inférieur au niveau de la durée des symptômes, avec la survenue de pyélonéphrites (NNH = 26)
    • Clinical Microbiology and Infection 2019 qui évalue la prise d’extrait de Uva-Ursi (de l’homéopathie) et/ou d’Ibuprofène dans les infections urinaires non compliquées chez la femme : pas de différence avec un placebo en terme de durée de symptômes, pas de survenue de pyélonéphrites

    Sur le plan ORL :

    • Annales françaises d’ORL et de pathologie cervico- faciale 2015 étude rétrospective sur 70 patients ayant présenté une cellulite cervico-faciale : la prise d’AINS a été retrouvée chez 80 % des patients, avec 2 cas d’atteinte médiastinale d’évolution fatale
    • Thèse de médecine 2017 étude épidémiologique sur les risques de phlegmon après une angine : 105 802 angines chez environ 68 000 patients ayant consulté pour une angine entre 1995 et 2010 ont été incluses dans l’analyse. 48 cas de phlegmons ont été recensés chez 47 patients dans les 15 jours suivant un diagnostic d’angine, soit 1 phlegmon pour 2 204 angines. Le risque de phlegmon a été plus grand chez les patients ayant reçu comme antalgique un AINS : la fréquence des phlegmons a été de 1 phlegmon pour 1 158 angines, avec un RR de 2,6 (IC95 : 1,4 à 4,5).
    • Annales françaises d’ORL et de pathologie cervico-faciale 2020 étude rétrospective sur l’Ibuprofène comme facteur de risque de complications des sinusites antérieures aiguës de l’enfant et de l’adolescent, portant sur 120 enfants : la fréquence des complications locorégionales infectieuses a été environ 5 fois plus grande chez les enfants exposés à l’ibuprofène que dans le groupe non exposé RR de 4,8 (IC95 : 1,8 à 12,9). La différence a surtout porté sur les complications intracrâniennes (RR = 2,8 ; IC95 : 1,1 à 7,2).
    • PAMJ 2022 étude rétrospective sur 109 cas de cellulites orbitaires en Tunisie : l’utilisation préalable d’AINS était associée avec des cellulites rétroseptales (p=0,014)
    • Prescrire novembre 2022, Premiers choix, Angine aiguë (Rev Prescrire 2023 ; 43 (471) : 57) : ils recommandent de limiter l’utilisation d’AINS en raison d’un risque d’aggravation des infections (c’était déjà le cas dans leur article en 2019 (Rev Prescrire 2019 ; 39 (431) : 688-690))
    • Journal Français d’Ophtalmologie 2022 étude rétrospective sur 168 cas sur la prise en charge de la cellulite péri-orbitaire aux urgences pédiatriques au Maroc : la prise préalable d’anti-inflammatoires non stéroïdiens a été notée dans 6 % des cas

    Concernant la fièvre :

    • JAMA 2020 revue systématique et méta analyse (19 études incluses) du Paracétamol VS Ibuprofène dans le traitement à court terme des fièvres ou douleurs de l’enfant < 2 ans : la fièvre baisse plus rapidement et il y a moins de douleurs avec l’Ibuprofène, tout en gardant un profil de tolérance équivalent avec le paracétamol

    Pharmacovigilance :

    • En 2016, suite à plusieurs alertes, l’ANSM a interrogé la base nationale française de pharmacovigilance. 547 observations ont été analysées : 340 adultes et enfants âgés de plus de 15 ans, et 207 enfants âgés de moins de 15 ans. Les AINS impliqués ont été l’ibuprofène (66 % des cas), le kétoprofène (17 %), et pour un moindre nombre de cas le diclofénac, l’acide niflumique, l’acide tiaprofénique, le flurbiprofène et le naproxène. 36 patients sont morts, dont 6 enfants, à la suite notamment d’un choc septique (16 cas), une fasciite nécrosante (5 cas), une cellulite ou une dermohypodermite (5 cas)
    • En 2019, l’ANSM a rappelé que les AINS exposent à des aggravations d’infections, y compris avec des durées de traitement courtes
    • En 2020, suite à une étude menée auprès des centres régionaux de pharmacovigilance de Tours et de Marseille sur l’ibuprofène et le kétoprofène, l’ANSM alerte : 337 cas de complications infectieuses avec l’ibuprofène et 49 cas avec le kétoprofène ont été retenus après avoir pris en compte uniquement les cas les plus graves chez des enfants ou des adultes (souvent jeunes) sans facteur de risque ni comorbidité. Il s’agit d’infections sévères de la peau et des tissus mous (dermohypodermites, fasciites nécrosantes,…), de sepsis, d’infections pleuro-pulmonaires (pneumonies compliquées d’abcès, de pleurésie), d’infections neurologiques (empyèmes, abcès cérébraux,…) ou ORL compliquées (cellulites, médiastinites,…), à l’origine d’hospitalisations, de séquelles voire de décès. Ces complications infectieuses (essentiellement à Streptocoque ou à Pneumocoque ) ont été observées après de très courtes durée de traitement (2 à 3 jours), y compris lorsque la prise d’AINS était associée à une antibiothérapie.

    En conclusion : prudence ! Mais on attend toujours une étude prospective de forte puissance pour conclure de manière formelle…

    A plus dans l’bus ! (oui c’est une expression de boomer, kestufaver?)

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