Le dépistage systématique du cancer du sein : F.B.I. (Fausse Bonne Idée) ?

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme en France, et représente la première cause de mortalité par cancer^(1,2). Par ailleurs, près de 80% des cancers du sein se développent après 50 ans⁽³⁾.

1.     État des lieux des recommandations

La HAS, dans ses recommandations de 2015, préconisait un dépistage organisé du cancer du sein pour toutes les femmes asymptomatiques de 50 à 74 ans, à risque modéré, par mammographie systématique tous les 2 ans⁽⁴⁾.

Des recommandations canadiennes de 2018 proposaient une mammographie entre 50 et 74 ans tous les 2 à 3 ans⁽⁵⁾.

Des recommandations ont été publiées par la société européenne pour le dépistage et le diagnostic du cancer du sein (ECIBC) en 2020 qui proposait un dépistage par mammographie entre 45 et 49 ans tous les 2 à 3 ans, un tous les 2 ans entre 50 et 69 ans, et tous les 3 ans entre 70 et 74 ans⁽⁶⁾.

Vu sous cet angle, il est donc de notre responsabilité de soignant·es d’inciter très fortement les patient·es à effectuer de manière systématique ce dépistage qui sauve des vies… non ?

2.     Effet sur la mortalité

Le but de ce dépistage ce n’est pas de trouver des cancers à tout le monde, c’est quand même de sauver la vie des femmes n’est-ce pas ? Alors, qu’en dit la science ?

Un RCT canadien de 2000 sur 39 459 patient·es ne retrouvait pas d’effet du dépistage sur la mortalité spécifique par cancer du sein RR = 1.02 (IC 95% = 0.78-1.33)⁽⁷⁾.

Une méta-analyse de 2013 montrait qu’il n’y avait pas de différence de mortalité totale lors d’un suivi pendant 13 ans entre les groupes dépistage par mammographie et contrôle OR= 1.00 (IC 95% 0.98 à 1.03) (cela se maintient dans le sous-groupe des patient·es de plus de 50 ans)⁽⁸⁾.

Une revue Cochrane de 2013 ne retrouvait pas d’effet du dépistage sur la mortalité totale par cancer après 10 ans (RR 1.02, IC 95% 0.95 – 1.10) ou sur la mortalité toute cause après 13 ans (RR 0.99, IC 95% 0.95 – 1.03)⁽⁹⁾.

La revue Prescrire en 2014 rappelait que le dépistage permettait une diminution de la mortalité par cancer du sein d’ampleur incertaine, au mieux modeste⁽¹⁰⁾. Cet avis se basait sur :

• Une revue systématique de l’US Preventive Services Task Force de 2009 sur 600 830 patient·es : réduction de la mortalité spécifique par cancer du sein de 15% entre 39 et 49 ans RR = 0.85 (IC 95%, 0.75–0.96) (super ! c’est-à-dire avant même l’âge recommandé par le dépistage, magnifique merveilleux), idem entre 50 et 59 ans RR = 0.86 (IC 95%, 0.75–0.99) et entre 60 et 69 ans RR = 0.68 (IC 95% 0.54–0.87); cependant pas de données sur la mortalité totale (et ils prennent en compte les données des études suédoises non corrigées, cf en dessous, donc surestimation probable)⁽¹¹⁾
• Une étude suédoise publiée en 2011 sur 133 065 patient·es pendant 29 ans de suivi examinait des données déjà publiées en 2006 : réduction de la mortalité spécifique liée au cancer du sein de 16 morts par cancer du sein évitées pour 10 000 dépistages (RR= 0,73 ; IC95 : 0,59 à 0,89) (cependant faible qualité méthodologique de l’étude, résultats déjà contestés une première fois en 2006) et pas de données sur la mortalité totale⁽¹²⁾
• Une méta-analyse du Lancet publiée en 2012(13) retrouvait une diminution de la mortalité spécifique par cancer du sein après 13 ans de suivi RR = 0,8 (IC95% : 0,73 à 0,89); cependant elle reprenait toujours les mêmes études dont les études suédoises non corrigées avec le risque de surestimation…⁽¹²⁾ 
• La revue Cochrane de 2013 déjà mentionnée plus haut⁽⁹⁾
• Une étude canadienne publiée en 2014 dans le BMJ sur 89 835 patient·es avec un suivi pendant 25 ans : pas de diminution de la mortalité entre le groupe dépistage par mammographie et le groupe contrôle HR = 1.05 (IC 95% 0.85 à 1.30)⁽¹⁴⁾

Une revue systématique et méta-analyse de 2015 montrait que le dépistage ne réduisait pas la mortalité totale, uniquement la mortalité spécifique liée au cancer du sein.⁽¹⁵⁾

Dans une publication de 2016, le CNGE dénonçait le manque d’information loyale donné aux femmes concernant ce dépistage en se basant sur la revue Cochrane de 2013 et un article de 2009 du BMJ: l’efficacité relative serait bien de 15 à 20% de réduction de mortalité spécifique, cependant le bénéfice absolu en terme de mortalité est de 1 pour 1000^(9,16,17).

Une étude de cohorte rétrospective publiée en 2017 dans le BMJ ne retrouvait, après prise en compte de l’effet de cohorte, aucun effet sur la mortalité⁽¹⁸⁾.

Une revue de la littérature de 2021 retrouvait une réduction de la mortalité uniquement entre 50 et 59 ans RR = 0.77 (IC 95% 0.66–0.90)⁽¹⁹⁾.

Une étude publiée en 2022 sur la population de la Caroline du Nord aux USA concluait que les progrès des traitements disponibles sont probablement le principal contributeur à l’amélioration de la mortalité par cancer du sein (et non le dépistage par mammographie)⁽²⁰⁾.

Mh. En résumé, c’est pas fameux niveau mortalité. C’est quand même un peu balo. Mais bon, si ça n’a pas de conséquences, c’est pas trop grave hein ? Ah, on me dit dans l’oreillette que si justement ça pose problème… 😬

3.     Le problème du surdiagnostic

Qui dit surdiagnostic, dit explorations inutiles et possible sur-traitement (donc radiothérapie, mastectomie et tous les joyeux effets secondaires qu’on leur connaît). Ok, on pourrait se dire que statistiquement c’est un « risque » à prendre, mais ce risque est-il acceptable ?

Une étude de 2012 retrouvait un taux de surdiagnostic (et donc de sur-traitement) du cancer du sein en Europe de l’ordre de 6,5%⁽²¹⁾.

Une étude du Lancet publiée en 2012 montrait que pour 10 000 patient·es de plus de 50 ans invitées au dépistage par mammographie tous les 3 ans pendant 20 ans, 681 cancers sont détectés, dont 129 sont des surdiagnostics, et 43 décès par cancer du sein sont évités. Pour chaque décès évité, 3 patient·es sont diagnostiqué·es et traitée·s à tort (soit un taux de surdiagnostic de 18%)⁽¹³⁾.

Voici une infographie assez parlante réalisée par le Harding Center for Risk Literacy à partir de la revue Cochrane de 2013 : pour 1000 patient·es qui effectuent le dépistage, 1 seul·e est sauvé·e. Par contre, 5 patient·es ont dû subir une intervention non nécessaire (cancer non progressif) et 100 patient·es ont eu un faux positif (biopsie ou tests supplémentaires)^(9,22).

La fameuse étude de cohorte canadienne publiée en 2014 dans le BMJ sur 89 835 patient·es avec un suivi pendant 25 ans retrouvait un taux de surdiagnostic de 22%⁽¹⁴⁾.

En 2015, une publication de la Revue Prescrire rappelait les effets indésirables du dépistage : des explorations pénibles et angoissantes, générées par les résultats faussement positifs. Plus loin, les auteur·es estimaient qu’environ 1 cancer sur 4 diagnostiqués à la suite d’une mammographie de dépistage est un diagnostic par excès, c’est-à-dire un cancer qui n’aurait jamais entraîné de manifestation clinique, c’est à dire 19 cancers diagnostiqués par excès pour 1 000 femmes âgées de 50 ans et participant au dépistage organisé pendant 20 ans⁽²³⁾. Les auteur·es suggèrent d’ailleurs qu’il s’agit plutôt d’une sous-estimation du risque… Cet avis se basait sur :

• Le RCT canadien de 2000 sur 39 459 patient·es vu plus haut⁽⁷⁾
• Une étude de cohorte suédoise de 2006 ayant suivi 42 283 patient·es pendant 15 ans : pour les patient·es de 55 à 69 ans le taux relatif de surdiagnostic était de 1,32 (IC 95% 1,14 à 1,53) lors de la randomisation, et de 1,10 (IC à 95% 0,99 à 1.22) à la fin du suivi⁽²⁴⁾
• L’étude de cohorte canadienne publiée en 2014 dans le BMJ vue plus haut⁽¹⁴⁾

Le CNGE en 2016 rappelait que 10% de femmes auront une mammographie positive suivie d’une biopsie inutile (soit un faux positif) « source d’inquiétude, voire de désarroi, et de dépenses inutiles » selon une méta-analyse BMJ 2013, et 0,5% seront sur-diagnostiquées et donc sur-traitées^(8,25).

Un article du NEJM publié en 2016 retrouvait que pour 100 000 femmes participant au dépistage du cancer du sein, il y avait 132 cas de surdiagnostics (sur 162 cas détectés et 30 cas de cancers qui étaient évolutifs)⁽²⁶⁾.

Une étude danoise de 2017 montrait que le dépistage tous les 2 ans entre 50 et 69 ans conduisait à une augmentation du nombre de  cancers non invasifs avec un surdiagnostic de 25%⁽²⁷⁾.

Une étude de cohorte rétrospective publiée en 2017 dans le BMJ retrouvait un taux de surdiagnostic allant de 32 à 52% après déduction du temps d’avance diagnostic⁽¹⁸⁾.

Un article du NEJM publié en 2017 évoquait le surdiagnostic de cancer du sein. Les auteur·es estimaient que selon les groupes d’âges, concernant des tumeurs dites « favorables », plus on est jeune et plus le risque de surdiagnostic est important⁽²⁸⁾.

Une étude du JAMA Oncology de 2018 montrait qu’effectuer un dépistage ciblé en fonction du risque individualisé de cancer du sein chez les femmes permettrait de diminuer le surdiagnostic et le surtraitement tout en conservant les bénéfices du dépistage⁽²⁹⁾.

Un article du Medical Journal of Australia publié en 2020 estimait que chez les femmes, le surdiagnostic de cancer du sein est de 22%⁽³⁰⁾.

Une revue de la littérature de 2021 retrouvait une probabilité de surdiagnostic de 23 % chez les moins de 50 ans et 17 % chez les 50-69 ans. La mammographie était associée à un risque accru de 2,9 % de procédures invasives avec des résultats bénins (faible certitude)⁽¹⁹⁾.

Une étude d’Annals of Internal Medicine publiée en 2022 retrouvait un taux de surdiagnostic de 15,4%, soit 1 cas de cancer sur 7⁽³¹⁾.

4.     Les cancers d’intervalle

Impossible de parler du dépistage systématique du cancer du sein sans évoquer les cancers d’intervalle.

Le National Cancer Institute publiait en 2018 une infographie sur le surdiagnostic du dépistage : la mammographie dépisterait les cancers « lents » et peu agressifs, mais les cancers dits agressifs et à progression rapide passeraient entre les mailles du filet du dépistage et seraient dépistés sur les symptômes⁽³²⁾.

Une étude de cohorte rétrospective publiée en 2023 étudiait les cancers d’intervalle (c’est-à-dire apparus entre les dépistages) : les auteur·es retrouvaient que ces cancers sont de stades plus élevés et de moins bon pronostic que les cancers découverts lors du dépistage⁽³³⁾. On peut donc se poser la question de la pertinence du dépistage, vu que les cancers les plus agressifs sont détectés entre les dépistages…

5.     Les cancers radio-induits

La Revue Prescrire en 2015 évoquait de rares cas de cancers radio-induits⁽²³⁾, se basant sur une étude de 2011: pour 100 000 patient·es recevant chacune une dose de 3,7 mGy aux deux seins et qui ont été dépisté·ees annuellement de 40 à 55 ans et tous les deux ans par la suite jusqu’à 74 ans, on prévoit qu’il y aura 86 cancers induits et 11 décès dus au cancer du sein radio-induit⁽³⁴⁾.

En 2017 un article de Annals of Internal Medicine estimait que pour 100 000 femmes de 40 à 74 ans qui bénéficient d’une mammographie annuelle il y aurait 125 cancers radio-induits dont 16 décès. On peut se dire que chez nous, le dépistage n’est pas annuel et donc le risque moindre : dans ce cas de figure, le risque est divisé par 5 dans cette étude⁽³⁵⁾.

Edit : cependant, ces données sont contestées, car cela repose sur la théorie de Relation Linéaire Sans Seuils (RLSS de son petit nom, voir ici et là), et suppose « que les effets de la radioactivité sur la santé sont proportionnels à la dose reçue, quelle que soit l’ampleur de la dose ou le débit de dose ». Cette théorie fait l’objet de controverses depuis plusieurs années (par exemple cet article de 2007), notamment car il s’agit d’une norme de radioprotection. Les deux articles cités plus haut utilisent cette théorie pour extrapoler leurs résultats et en tirer des estimations concernant les risques de cancers radio-induits.

La CIPR103 précisait bien en 2009 : « CIPR103 : Cependant, bien que le modèle LNT reste un élément scientifiquement plausible pour son système de protection radiologique, la commission souligne le fait que des informations biologiques / épidémiologiques qui permettraient de vérifier sans ambiguïté les hypothèses sous-jacentes au modèle LNT font défaut. En raison de cette incertitude quant aux effets sur la santé des faibles doses, la commission estime qu’il est inapproprié, pour les besoins de la santé publique, de calculer le nombre hypothétique de cas de cancers ou de maladies héréditaires qui pourraient être associées à de très faibles doses de rayonnement reçues par un grand nombre de personnes sur de très longues périodes. »

6.     Qu’en pensent les personnes concerné·es ?

Parce que c’est quand même sympa de penser à demander aux femmes ce qu’elles en pensent hein !

Un article du BMJ de 2015 à propos de l’acceptation du surdiagnostic par les patient·es montrait que les personnes âgées de 50 ans ou plus acceptaient significativement moins le surdiagnostic (avec un bémol pour les personnes avec un « haut niveau d’éducation » qui semblaient mieux l’accepter), et que 29 % seulement des répondant·es avaient déjà entendu parler de la surdiagnostic⁽³⁶⁾ !

Un RCT du Lancet de 2015 montrait qu’une fois informé·es, les patient·es étaient 24% à réaliser un choix éclairé VS 15% dans le groupe contrôle (différence 9%, 95% CI 3–14; p=0·0017), et moins de patient·es avaient l’intention de se faire dépister (74 % VS 87 %; p<0·0001)⁽³⁷⁾.

En 2017, Cancer Rose faisait une critique du livret de l’InCa concernant le dépistage organisé⁽³⁸⁾. Il est fait état d’une communication « morcelée, parfois contradictoire, tendancieuse, peu claire sur le surdiagnostic ». Une affiche est disponible ici, et leur site regorge d’informations.

Un RCT du BMJ de 2017 montrait que une fois informé·es du risque de surdiagnostic, les patient·es ont significativement moins l’intention de réaliser le dépistage⁽³⁹⁾ (tu m’étonnes John).

Une étude du BMJ en 2022 sur la prise de décision concernant le dépistage du cancer du sein montrait que les patient·es préféraient un modèle de décision partagée et de d’information éclairée afin de pouvoir prendre leur décision⁽⁴⁰⁾ (surprenant, n’est-ce pas?).

➡️ En bref : il serait grand temps de réévaluer ce dépistage de masse. Peu de bénéfices en terme de mortalité, beaucoup de surdiagnostic et toutes les conséquences sur la qualité de vie que cela peut avoir… Peut-être pourrait-on donner vraiment le choix aux femmes, de manière éclairée ?

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