-
Les traitements de l’asthme : « I want to breathe free ! »
Bonjour, ici Doctotoscope en direct des dernières recos GINA 2022 concernant l’asthme.
Ce qui commençait à se voir depuis quelque temps, c’est qu’on va abandonner la sacro-sainte Ventoline® en traitement de crise au profit d’une association CSI-Formoterol (oui, c’est choquant, je sais). On va privilégier la méthode SMART : on donne la même molécule en traitement de crise et en traitement de fond, afin 1/ de diminuer les exacerbations sévères (JAMA 2018) et 2/ d’améliorer l’observance (combien de patient·es prennent le CSI en traitement de crise et inversement, bref tmtc comme disent les jeunes). C’était déjà quelque chose qu’on avait vu apparaître dans les recos américaines EPR-3 2020, et en traitement alternatif dans les recos SPLF 2021.
Voici une proposition d’algorithme de prise en charge (un grand merci au Dr Agibus pour son aimable participation, on l’applaudit bien fort) :
Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF ! Quelques commentaires :
- Pourquoi privilégier Béclométasone et Budésonide en CSI : recommandations Prescrire, premiers choix Juillet 2021 et interactions médicamenteuses Janvier 2023
- Pourquoi Innovair® (Béclométasone + Formoterol) et pas Symbicort® (Budésonide + Formoterol) : pour la simplicité d’utilisation du dispositif -> les patient·es reconnaissent le dispositif car il est semblable à celui de la Ventoline®, ce qui permet d’améliorer l’adhésion au traitement et s’assurer de la bonne prise
- Pourquoi un protocole SMART en si besoin et pas CSI + ventoline pour le pallier 2 : étude NEJM 2018
- Pourquoi un CSI en traitement de crise : NEJM 2022
- Le GINA propose d’abandonner totalement le Salbutamol en première intention, mais ici j’ai fait le choix de le garder en cas d’asthme de stade 1 simplement intermittent (ça me paraît cher payé une corticothérapie inhalée pour moins de 2 symptômes par mois… et les preuves sont très faibles en stade 1, cf cette étude Annals of Internal Medicine 2019) / évidemment si l’asthme est saisonnier (« allergique ») ou persistant, on part sur un traitement de fond par association CSI-formotérol comme préconisé
- A noter, le Ventilastin®, plus cher, mais dont le dispositif est auto-déclenché, avec contrôle visuel de bonne prise, clic sonore et compteur de doses (idem avec le Novopulmon®)
- Concernant l’inutilité de la supplémentation en vitamine D pour soit-disant diminuer les exacerbations d’asthme, voir le Dragiwebdo n°386 (Cochrane)
- Pourquoi privilégier le Spiriva en tant que LAMA (stade 5) : recommandations Prescrire, interactions médicamenteuses Janvier 2023
- La possibilité de quadrupler les doses de CSI en cas d’exacerbation : étude NEJM 2018
- La synthèse Exercer 2021 du Dr A. Malmartel qui a servi de base pour rédiger cet article
Voilà, c’est tout pour aujourd’hui ! En espérant que ça vous soit utile au quotidien 😉
-
Les traitements ORL : Laisse moi zoom zoom zang dans tes oreilles bébé (Tanganil et Cérulyse)
Pour retrouver toutes mes revues de littérature, vous pouvez cliquer ici !
Après avoir passé en revue les traitements du rhume, aujourd’hui on va s’intéresser à deux monuments de l’ORL franco-française : le Cérulyse et le Tanganil.
Pour celles et ceux qui voudraient me dire que « si si, ça marche pour moi / mon cousin / ma tante / le chien du voisin », prenez un ticket et faites la queue, une expérience personnelle n’est PAS une vérité scientifique.
CERULYSE :
- Indications : extraction des bouchons de cérumen (il s’agit d’un solvant lipophile)
- Composition : xylène (selon Wikipédia : un liquide incolore, d’odeur désagréable et très inflammable, naturellement présent dans le pétrole et le goudron de houille, et se forme durant les feux de forêts. Ça donne envie de s’en coller dans les oreilles hein ?), acétate d’alpha-tocophérol, huile essentielle de lavande, huile d’amande
- EI : réactions locales type allergie ou irritation
- Pas de générique ! (tiens donc)
- Pas de SMR disponible
- Non remboursé
Qu’en dit la science ?
- Méta-analyse Cochrane 2018 (ne concerne pas spécifiquement le Cerulyse mais intéressante tout de même) : un traitement local est mieux que rien (faible niveau de preuve), pas de supériorité d’un céruménolytique vis-à-vis d’un autre
Alors qu’est-ce qu’on fait ?
Un début de piste dans la Revue Prescrire de Septembre 2018 Tome 38 n°419, avec un article sur l’extraction d’un bouchon de cérumen. Il existe l’irrigation ou l’extraction instrumentale, aucune n’a démontré de supériorité. Des instillations préalables de sérum physiologique aident à ramollir le bouchon. Ce n’est indiqué qu’en cas de symptômes ou de nécessité d’examiner le tympan.
TANGANIL (acetylleucine) :
- Indications : traitement symptomatique de la crise vertigineuse chez l’adulte
- EI : réactions d’hypersensibilité, choc anaphylactoïde et œdème laryngé, démangeaisons (parfois associés à du prurit), érythème, urticaire, douleurs abdominales
- Service médical rendu : modéré
Qu’en dit la science ?
- Essai de 2007 sur 20 sujets sains : « L’acétylleucine n’a ni réduit les nausées associées au stimulus provocateur, ni accéléré l’acquisition ou le maintien de l’accoutumance vestibulaire du mal des transports et du nystagmus ». Bon, ça marche pas quoi.
- Revue Prescrire Avril 2012 tome 32 n°342 p266 : « un quasi-placebo dans les vertiges »
- Revue systématique de 2019 (je vous mets la conclusion tel quel, c’est assez savoureux) : « Il n’existe aucune preuve solide de l’efficacité de l’acétylleucine dans les vertiges(…). Compte tenu de sa prescription fréquente et du coût engendré pour le système Français de sécurité sociale, des essais randomisés de haute qualité devraient être réalisés pour évaluer son efficacité. » (aucun RCT versus placebo disponible, bizarre vous avez dit bizarre ?)
Coût pour la collectivité en 2021 : 5 728 957€.
Bon. Ca commence à en faire des sous jetés par la fenêtre… je dis ça je dis rien.
A bientôt !
-
Revue de littérature des traitements du rhume : les sprays magiques
Pour retrouver toutes mes revues de littérature, vous pouvez cliquer ici !
La revue sur le Spasfon ayant été un franc succès, je me suis dit qu’il serait intéressant de s’intéresser à d’autres médicaments dits « courants ». Aujourd’hui, on s’en va en guerre contre la sur-utilisation massive de sprays pour le nez et la croyance très populaire que ça va « faire guérir plus vite ».
Pour commencer, histoire de se mettre dans l’ambiance, l’Académie de Médecine en 2020 a émis un rapport : « Aucun traitement du rhume de l’adulte n’a réellement fait preuve d’une grande efficacité. »
Dans l’indication de la rhinite aiguë infectieuse, il existe une revue Cochrane de 2016 concernant les décongestionnants, avec 15 essais inclus soit 1838 participant-es : peu de preuves disponibles, un possible léger effet possible sur les symptômes subjectifs mais rien de solide.
On va voir les sprays décongestionnant les plus connus, à commencer par el famoso Pivalone.
PIVALONE (tixocortol pivalate) :
« Une escroquerie en bande organisée », dixit vous-savez-qui.
- Indications : rhinites allergiques, rhinites saisonnières, rhinites congestives aiguës et chroniques, rhinites vaso-motrices.
- EI : épistaxis, sécheresse de la muqueuse nasale
- Service médical rendu : modéré
Qu’en dit la science ?
- RCT datant de 1985 (nom de Zeus, Marty) qui comparait l’efficacité du Tixocortol et du beclomethasone dipropionate dans la rhinite allergique saisonnière pendant 14 jours : pas de différence entre les deux traitements qui semblent tous les deux améliorer le flux d’air des voies aériennes (bizarre ce critère de jugement) et 2/3 des patients ressentent une amélioration des symptômes
- RCT datant de 1986 qui comparait l’efficacité de l’association Tixocortol/Néomycine et Néomycine seule dans la « sinusite chronique allergique et bactérienne » : efficacité supérieure de l’association tixocortol/néomycine… au bout de 11 jours ! (soit la durée moyenne d’un rhume, non?)
- RCT datant de 1991 sur l’association Tixocortol/Néomycine versus placebo chez les enfants : supériorité de l’association tixocortol/néomycine… au bout de 7 jours ! (bis)
- Prescrire, Juillet 2020, Tome 40 N° 441 : n’apporte rien
Et c’est tout. Coût pour la collectivité en 2021 : 5 018 318€. Fin de la blague.
C’est un peu mince et un peu daté vu le coût exorbitant, non ? Par contre, on retrouve des wagons d’études où il semble mis en cause dans la sensibilisation et/ou l’allergie de contact aux corticostéroïdes…
On va passer aux décongestionnants qui contiennent un vasoconstricteur local, avec les risques connus (AVC et IDM pour ne citer que ceux-là).
DERINOX (prednisolone + naphazoline) :
- Indications : Traitement local de courte durée des états congestifs et inflammatoires au cours des rhinites aiguës de l’adulte et de l’enfant de plus de 15 ans
- Composition : prednisolone + naphazoline
- EI : les mêmes que ceux des corticoïdes avec un bonus sur le vasoconstricteur !
- Service médical rendu : insuffisant !
- Pas de générique disponible ! (oh oh oh!)
- Non remboursé !
Qu’en dit la science ?
- Une RCT de 2005 évaluant le Derinox et Rhinofluimucil versus placebo dans le rhume : non infériorité du Derinox versus le Rhinofluimucil avec un critère de jugement principal étrange (diminution de la résistance au passage de l’air au niveau nasal), et en critères secondaires on ne retrouve aucune différence entre les 3 groupes sur l’obstruction nasale, l’amélioration des symptômes et la gêne globale (on ne conclut pas, mais voilà, c’est là quand même)
- Prescrire, Mars 2020, Tome 40 N° 437 : à la poubelle !
- Un avis de la commission de la transparence de la HAS en 2011 : rares mais possibles infarctus du myocarde, troubles du rythme, accident ischémiques transitoires, accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragies cérébrale
Du coup, la balance bénéfice / risque ne semble pas très favorable pour un simple rhume…
ATURGYL (chlorhydrate d’oxymétazoline) :
- Indications : Traitement local de courte durée des états congestifs aigus au cours des rhinites et des sinusites de l’adulte et des adolescents de plus de 15 ans
- Composition : oxymétazoline chlorhydrate
- Service médical rendu : faible
- Pas de générique disponible !
Qu’en dit la science ?
- Essai datant de 1999 sur 17 volontaires sains asymptomatiques (pas d’aveugle, pas de contrôle, pas de randomisation) : diminution de la résistance au passage de l’air au niveau nasal avec l’aturgyl
- Prescrire, Mars 2020, Tome 40 N° 437 : à la poubelle !
Coût pour la collectivité en 2021 : 305 566€
RHINOFLUIMUCIL (acétylcystéine + benzalkonium + tuaminoheptane) :
- Indications : Traitement local symptomatique de courte durée des affections rhinopharyngées avec sécrétion excessive de la muqueuse de l’adulte et des adolescents de plus de 15 ans
- Composition : acétylcystéine + chlorure de benzalkonium + sulfate de tuaminoheptane
- Service médical rendu : insuffisant
- Pas de générique disponible !
- Non remboursé
Qu’en dit la science?
- RCT de 1996 (décidément, je dépoussière des vieilleries) sur l’efficacité du Rhinofluimucil versus xylometazoline et placebo : diminution de la résistance au passage de l’air au niveau nasal (mais on ne nous dit rien sur les symptômes, encore une fois !)
- On retrouve la RCT de 2005 dont on a déjà parlé avec le Dérinox
- Prescrire, Mars 2020, Tome 40 N° 437 : à la poubelle !
En bref :
De manière globale donc, les sprays décongestionnant n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans la rhinite aigüe (avec parfois avec des EI graves à la clef). Il n’y a donc aucune raison de les prescrire.
Concernant les corticoïdes par pulvérisation nasale, ils sont indiqués dans la rhinite allergique, ce sera le sujet d’un autre billet.
Pour info, une revue Cochrane de 2015 a évalué l’efficacité des anti-histaminiques dans la rhinite aigüe : « efficaces » jusqu’au 2e jour mais pas sur l’obstruction nasale, la rhinorrhée ni les éternuements (bah?), puis après non.
Alors Jamy, comment soulager nos patients qui ont la goutte au nez ?
LES LAVAGES DE NEZ (Cochrane 2015 avec faible niveau de preuve) ! Ici, plutôt team Rhinohorn©, mais il existe beaucoup d’autres dispositifs équivalents comme de simples poires. Ou alors, au bon vieux sérum physiologique.
On rappelle qu’un rhume non guéri dure 7 jours, et qu’un rhume avec un traitement dure… une semaine.
Si besoin, il existe l’ordonnance de non prescription réalisée par la sécurité sociale.
Voilà, c’est tout pour cette fois-ci. En espérant avoir été utile !
-
Revue de littérature : Spasfon / Phloroglucinol, mon amour
Pour retrouver toutes mes revues de littérature, vous pouvez cliquer ici !
Largement connu et utilisé à la fois par les médecins et par les patient·es, l’efficacité du Phloroglucinol (ou Spasfon pour les intimes) est pourtant très peu étudiée.
Si on fait le point sur ses indications :
- Traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires
- Traitement des manifestations spasmodiques et douloureuses aiguës des voies urinaires : coliques néphrétiques
- Traitement symptomatique des manifestations spasmodiques douloureuses en gynécologie
- Traitement adjuvant des contractions au cours de la grossesse en association au repos
Rien que ça. En lisant les petites lignes, on remarque que le service médical rendu est faible voire carrément insuffisant… Déjà là, on commence à avoir la puce à l’oreille.
Du côté de la littérature scientifique : très peu de choses en fait (!).
- Une revue systématique et méta-analyse d’essais randomisés dans la douleur abdominale : 3 RCT inclus, 2 ne montrent pas d’efficacité versus placebo, 1 seul montre un effet supérieur au placebo mais avec des biais aussi gros qu’un mammouth
- Une revue systématique et méta-analyse d’essais randomises dans la douleur gynécologique ou obstétrique : seulement 2 essais d’origine chinoise inclus dont 1 indisponible, et aucune différence versus placebo
- Une revue systématique de la littérature et méta-analyse des essais randomisés versus placebo sur l’efficacité clinique des antispasmodiques musculotropes sur la douleur abdominale réalisée en 2015 et publiée dans la revue Exercer en 2017 montrait une efficacité du Phloroglucinol dans le syndrome de l’intestin irritable (mais de forts risques de biais)
- Une alerte de la Revue Prescrire en Février 2010 (tome 30, n°313, p114) rapportait des effets indésirables à type de réactions allergiques rares mais graves telles chocs anaphylactiques, œdèmes de Quincke et syndrome de Lyell, et concluait que ce « n’est pas un placebo : il ne fait peut-être pas de bien, mais il fait parfois du mal »
Ah si, finalement on a trouvé quelque chose concernant l’efficacité de la forme injectable… pour enlever les tâche des Bétadine sur les blouses blanches !
En examinant les données de remboursement de l’Assurance Maladie, on se rend compte que cette petite blague a quand même coûté la bagatelle de 13 515 710€ au contribuable en 2021.
Comme me l’a dit l’un de mes professeur·es : « quand un médicament est utilisé pour trop d’indications différentes, méfiance« . On notera par ailleurs que le Phloroglucinol en comprimé fait partie de ces médicaments qui ne disposent d’aucun générique… JDCJDR. (Edit 19/01/23 : on me signale dans l’oreillette que des génériques existent pour la forme lyoc ! Vive la France)
« Oui mais si on t’écoute, on peut plus rien prescrire » Alors en voiture Simone, quelles sont nos alternatives ?
- On arrête de faire passer des vessies pour des lanternes, on est honnêtes avec les patient·es sur le probable effet placebo et la balance B/R. Ce qui implique de prescrire les thérapeutiques adaptées en fonction du contexte clinique : chez les femmes jeunes avec des dysménorrhées, on préférera les AINS afin de les soulager efficacement. Idem dans la colique néphrétique, où les anti-spasmodiques sont moins efficaces que les AINS.
- Concernant les anti-spasmodiques dans le SII, toujours selon l’article d’Exercer : effet significatif sur le soulagement de la douleur pour l’alvérine, le pinavérium, et la trimébutine MAIS toujours des biais importants et des effets indésirables rares mais graves ont été recensés avec l’alvérine et la trimébutine, le pinaverium semble avoir l’efficacité la mieux validée (toujours sous réserve de biais élevés). En conclusion : « aucun des six antispasmodiques musculotropes disponibles en France ne peut être considéré comme ayant un haut niveau de preuve d’efficacité dans la douleur abdominale » (nous voilà bien avancés).
- Toujours pour le SII, une revue Cochrane de 2011 a montré une efficacité de l‘huile essentielle de menthe poivrée chez l’adulte (mais incertaine chez les enfant), confirmé par une autre méta-analyse en 2019 : la forme commerciale est le Colpermin (NR)
Sinon, il reste toujours le sacro-saint Paracétamol, un indémodable.
A bientôt pour de nouvelles aventures !
Pour aller plus loin : article « Antispasmodiques dans les douleurs abdominales » de la Revue Prescrire en Mars 2020, tome 40, n°37, p195-202.
-
Les traitements anti-diabétiques par Dr Agibus
Après les traitements anti-hypertenseurs, on s’est intéressé à la synthèse des travaux récents sur les traitements dans le cadre du diabète de type 2.
Cet algorithme privilégie la diminution de la mortalité et le contrôle du risque cardio-vasculaire.
Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF ! On rappelle la nécessité d’adapter la posologie de la Metformine au DFG, des consœurs et confrères pharmaciens signalant que ce n’est que trop rarement fait ! L’ANSM a déjà publié à ce sujet.
DFG mL/min Dose journalière totale maximale (à répartir en 2 ou 3 prises quotidiennes) Autres éléments à prendre en compte < 90 3000 mg Une diminution de la dose peut être envisagée selon la détérioration de la fonction rénale. < 60 2000 mg Les facteurs susceptibles d’augmenter le risque d’une acidose lactique doivent être passés en revue avant d’envisager l’instauration de la metformine. < 45 1000 mg La dose d’initiation ne peut dépasser la moitié de la dose maximale. < 30 / CONTRE-INDICATION Quelques commentaires du Dr Agibus :
- Concernant les sulfamides hypoglycémiants :
- pas d’effet sur la mortalité : étude UKPDS 33
- pas de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires
- à éviter carrément : recos 2020 de l’association américaine du diabète et recos du centre universitaire de médecine générale et de santé publique – Lausanne
- nombreuses preuves de surmortalité en association avec la metformine
- au vu des autres traitements disponibles à ce jour, la balance bénéfice/risque paraît défavorable
- Concernant les anti-DPP4 :
- pas d’effet sur la mortalité
- pas de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires
- balance bénéfice/risque peu favorable du fait des EI (pancréatite, déficit immunitaire, atteintes cutanées) : Vigilance, La Revue Prescrire, n°363, janvier 2014 et métanalyse 2017
- Concernant les AGLP1 ou ISGLT2 en première intention : oui, selon les dernière recos américaines et européennes + la société américaine du diabète ! Contrairement à la metformine, les AGLP1 et les ISGLT2 ont montré une réduction de mortalité pour certaines catégories de patients (IC, IR, AVC, IDM, FdR CV), indépendamment du chiffre d’HbA1c. Et en plus ils permettent une protection cardio-rénale (cf KDIGO).
- Concernant la Metformine :
- a démontré une efficacité dans UKPDS mais : pas de placebo, pas d’aveugle, critères de jugements composites changés en cours d’étude, multiples comparaisons, sans protocole publié
- revues systématiques : Diabetologia, BMJ, PlosOne, Diabetes & Metabolism, Cochrane : pas de bénéfice cardiovasculaire, pas de bénéfice sur les complications microvasculaires, pas de bénéfice sur la mortalité
- l’étude HipsleyCox BMJ 2016 retrouve que les patients sous metformine ont moins de cécité, amputation et dialyse que ceux sous un autre traitement ou rien (mais c’était avant les aglp1 ou isglt2, à suivre donc)
- L’EASD 2022 classe les molécules en 2 catégories : celles réduisant les évènements cardiovasculaires (ISGLT2, AGPL1) et celles pour le contrôle glycémique (incluant la Metformine). Ainsi, ils disent de changer de paradigme (enfin!) et d’avoir une approche basée sur des FDR n’impliquant pas forcément la Metfomine en 1ère intention.
- Concernant les AGLP1 :
- les analyses médico-économiques montrent que les isglt2 et aglp1 en monothérapie en 1ère intention sont plus coût efficace que la metformine aux prix du marché français (et le seraient encore si leur prix doublait)
- l‘étude REWIND : Dulaglutide en prévention primaire car 70% de patients en prévention primaire et montre une réduction des événements CV,
- l’étude LEADER : Liraglutide en prévention secondaire montre une réduction de mortalité
- Concernant les ISGLT2 :
- l’étude EMPAREG-OUTCOME : efficace sur les évènements CV et la mortalité quelque soit l’HbA1c mais tous les patients étaient en prévention secondaire
- l’étude DECLARE-TIMI : efficace sur la mortalité en prévention primaire
- Concernant le choix d’insuline lente : étude DEVOTE Degludec vs Glargine : moins d’hypoglyémie sévère avec Dégludec. Pas de différence de mortalité certes, mais le risque de mortalité dans l’étude était associé indépendamment aux hypoglycémies sévères dans une analyse ancillaire. Si le patient est déja sous liraglutide, ne faire qu’une injection de Xultophy (si on estime que ça rentrera dans les doses), c’est mieux que 2. Par contre au dessus de 50 UI, autant repasser sur de la Glargine.
- Concernant la Statine en prévention primaire :
- recos ESC 2019 : diabète = objectif de LDL = 0.7 donc 99% des diabétiques ne sont pas à l’objectif
- les statines diminuent la mortalité relative de 20%, le bénéfice devenant cliniquement pertinent à partir d’un risque cardiovasculaire élevé (HPS, WOSCOPS)
- l’étude HPS montre un bénéfice des statines indépendamment du taux de LDL chez les patients à haut risque CV
- donc statine pour tout diabétique car le bénéfice est sur le risque CV global et pas dépendant du LDL
- note : avant 50 ans, diabète < 10 ans sans autre FDRCV on peut discuter un risque modéré, donc pas de statine
Concernant les HbA1c cibles… c’est assez flou, et ça change tout le temps. Retenir que >8% est associé à une surmortalité, et que < 6,5% doit se poser la questions de la déprescription. On traite un patient dans sa globalité, pas juste un chiffre !
Les sources :
- Concernant les sulfamides hypoglycémiants :
-
Les traitements anti-HTA par Dr Agibus
Pour celles et ceux qui, comme moi, voulaient quelque chose clair et de synthétique, tadam :
Cliquez sur l’image pour télécharger la fiche en PDF ! Ce algorithme diffère un peu des recommandations « officielles », rédigées par les cardiologues. En effet, ici on privilégie le modèle de décision partagée, en expliquant bien les avantages et les inconvénients de chaque molécule proposée. On va également privilégier l’efficacité plutôt que la tolérance, car en tant que MG nous pouvons revoir le ou la patient·e très rapidement pour adapter le traitement (au contraire de nos confrères et consœurs spécialistes qui font des suivis à 6 mois ou 1 an).
- Concernant le choix des thiazidiques en 1ère intention : Cochrane 1 et 2, Lancet
- Concernant le fait de privilégier un thiazidique-like : AHA
Source : https://www.medicalement-geek.com/p/hta-dyslipidemie.html et https://www.medicalement-geek.com/2023/01/pour-traiter-lhta-tu-fais-quoi.html
-
Clap de fin.
Mon stage en pédiatrie s’est terminé, ce qui marque le point final de mes quatre ans d’externat (et huit longues années d’études depuis la toute première, quel enfer). L’occasion de revenir un peu sur les petit·es patient·es qui m’ont marquée, m’ont donné matière à réfléchir et m’ont amené à me poser des questions sur la vie en général et sur ma façon de concevoir la médecine. Merci à eux, merci à ces patient·es sans qui je ne serais pas la même aujourd’hui.
Voici leurs histoires.
C. est le premier à m’avoir marquée sur ce stage si particulier. C’est un grand prématuré, et si aujourd’hui il s’en est bien sorti, sa maman ne vient jamais le voir l’hôpital. Elle continue à poser une distance, une barrière entre elle et son fils, comme si elle craignait toujours pour sa (sur?)vie.
Ce petit bout adore les blouses blanches, il nous fait de grands sourires, nous propose ses jouets lors de chaque visite matinale. Et une girafe pour S., ma super externe ultra compétente, et un petit train pour K., la cheffe super bienveillante, et une peluche pour C., l’infirmière expérimentée et drôle à en mourir. Parfois, je tape mes observations sur l’ordinateur et je sais qu’il est derrière moi dans sa poussette qu’une gentille puéricultrice aura mise discrètement dans le bureau…
Il m’a marquée, parce que je me souviens de son visage. Pourtant, des visages de patient·es, on en voit à la pelle à longueur de journées. Je me souviens de ses grands yeux bleus qui me suivaient, semblant me questionner : « Qu’est-ce que tu fais? Pourquoi tu ne viens pas jouer, dis? ». Mais je ne pouvais pas jouer, rapport au fait que je suis une adulte en blouse blanche et qu’on doit soigner les enfants, pas jouer avec eux voyez-vous. Je l’écoutais tousser, et j’avais envie de le serrer très fort dans mes bras en lui disant « ça va aller ».B. est un petit bonhomme extrêmement sage, qui creuse des tranchées le long de la rotonde avec ses tongs colorées. Il a eu chaud B., ça aurait pu très mal tourner. Mais il s’est accroché, il a lutté de toutes ses forces et il a eu raison. On l’a aidé, bien sûr, mais c’est lui qui a fait le plus gros du travail. Il a une force et une volonté absolument prodigieuses pour un enfant si jeune. On voyait dans son pas conquérant, une manière de s’affirmer et d’affirmer au monde qu’il était toujours vivant. Il venait nous dire bonjour en salle de repos, parce qu’il avait bien compris que c’était là que se trouvait le chariot à gâteaux…
Ca a été compliqué avec sa famille. On a mis des jours et des jours à le stabiliser, d’ailleurs une nuit j’ai été appelée toutes les heures. Il me faisait mal au coeur, seul et sage dans son petit lit à barreaux. Puis ça s’est amélioré, ses proches se sont impliqué·es, l’alliance thérapeutique a pu se faire – quoique toujours difficilement, un peu cahin-caha, entre méfiance, défiance et jugement côté soignant·es comme soigné·es.
J’espère pour lui que ça ira, qu’il continuera à se battre et à porter fièrement des tongs bariolées.A. et ses grands yeux de biche, effrayée au moindre geste trop brusque, au moindre son trop excessif. A., pour qui j’ai temporisé avec mon chef lourdingue, que j’ai examinée le plus doucement possible, avec la plus grand légèreté.
Craintive, elle ne répondait presque pas à nos questions, se contentant de nous fixer avec de grands yeux écarquillés. On y voyait le monde, dans ses yeux, le monde d’après : celui de tous les possibles, absolument merveilleux et fantastique mais assombri d’une lourde couche d’anxiété. Peur de tout et de rien à la fois, peur de ce qui a été et de ce qui sera.
Elle regardait toujours par la fenêtre, semblait chercher les réponses à ses inquiétudes dans la forme des nuages. A la fois mélancolique et éblouissante, A. m’aura laissé un souvenir impérissable fait de silence et d’introspection.N., absolument ingérable. Qui nous a tous mis dans l’échec thérapeutique à chaque fois qu’il venait chez nous, qui nous a amenés à nous poser des questions sur la pertinence de ce service, qui a remis en cause certains principes de prise en charge.
Difficile à maîtriser, inaccessible au raisonnement, impossible à apaiser. Un naufrage médical auquel j’ai pu assister, impuissante. Que faire pour aider ces patient·es turbulents? Personne n’a de réponse claire ni de protocole pré-imprimé, car c’est aux soignant·es de s’adapter à chaque situation. Et cette fois-ci, nous avons collectivement échoué.P., son sourire lumineux et ses cheveux colorés, qui a amené une étincelle de bonheur au sein de notre service. Elle m’a tant rappelé ma propre histoire, P., que parfois je devais détourner les yeux, submergée par les émotions.
Avec sa joie de vivre, elle a redonné de l’éclat à la mienne. Elle m’a redonné espoir, elle m’a fait croire à un monde meilleur parce qu’elle-même y croyait dur comme fer malgré tout ce qui avait pu lui arriver.
Elle est ressortie rayonnante, apaisée, profondément soulagée d’avoir été entendue. Parce qu’au final, c’est tout ce qu’elle demandait P. : être entendue. Que quelqu’un, n’importe qui, se pose à côté d’elle et l’écoute enfin, sans jugement ni réactions paternalistes absurdes et hors-sujet.O., qui acceptait les prises en charge pour ensuite prendre la fuite. Une situation pleine de désespoir, de laideur et de cruauté. Elle promettait pourtant, mais ça ne tenait jamais bien longtemps. Elle veut s’en sortir, mais n’a toujours pas trouvé la force au fond d’elle-même pour faire face à ses démons intérieurs.
Tant qu’elle n’y arrivera pas, nous serons là pour l’accueillir autant de fois qu’il le faudra, patiemment. Car c’est aussi notre rôle, accompagner pour mieux soigner.L., qui nous aura rendu visite plusieurs fois, plié en deux de douleur. Il était fier de sa peluche ramenée du Japon, et il avait raison – je lui aurais bien empruntée pour aller faire la sieste parce qu’elle avait l’air toute douce.
Ses parents avaient l’air de l’aimer très fort, ça m’a réconfortée et m’a redonné foi en l’humanité. Parce que quand des parents regardent leur enfant avec tout l’amour du monde, on ne peut que croire aux miracles de la vie.Ce stage aura finalement réussi là où quatre ans d’externat ont échoué : me réconcilier avec la médecine. Il aura été vraie une bouffée d’oxygène au moment le plus décisif, et m’a redonné une confiance en moi indispensable à mon épanouissement (je suis utile donc je suis). Triste de partir, mais immensément heureuse d’avoir pu apprendre autant et d’avoir assisté à tant de choses merveilleuses !
« Un enfant n’est pas un adulte en miniature.«
Collège National des Pédiatres Universitaires -
De la peur de ne pas être une bonne soignante.
Parfois, j’ai peur. Ce que crains ? Tout simplement de ne pas être à la hauteur. Car derrière la blouse, il y a aussi un être humain, en chair et en os, soumis aux émotions humaines et pris dans la nasse de ses expériences passées. On ne peut jamais prévoir comment notre comportement va affecter l’Autre, et vice-versa. Parfois, certain·es patient·es me renvoient à mes propres souvenirs. C’est délicat, il faut savoir conserver la distance. Or, à la Fac’ de médecine, il n’y a pas de cours sur les relations humaines, pas de réelle mise en pratique. On ne nous apprend pas comment gérer la relation avec les patient·es. A la sortie de l’adolescence, nous sommes projeté·es en stage, sur le terrain, où nous passons des semaines pendus aux basques des internes et des chef·fes, embolisant les couloirs, gênant le personnel paramédical, sans jamais vraiment trouver notre place (à part celle à côté du fax et de la machine à ECG). On nous apprend à être de parfaits technicien·nes, de bons clinicien·nes ; mais quid de l’âme humaine? Qui s’en préoccupe encore?
Parfois, j’ai peur de mal faire. J’ai peur d’être maladroite, de blesser par mes paroles. La « neutralité bienveillante » n’est pas innée, cela s’apprend. Il faut se déconstruire, et surtout déconstruire tout ce qui nous a été inculqué pendant les études de Médecine, qui consistent surtout en un bourrage de crâne paternaliste / misogyne / raciste / homophobe / transphobe (rayez la mention inutile). Décortiquer chaque raisonnement, chaque réflexion, chaque pensée, se remettre en question, questionner encore et encore. Peu de mes consoeurs et confrères ont le courage de s’y coller, et très honnêtement, je suis restée très longtemps à faire l’autruche, confortable la tête dans le sable. Car, ne nous voilons pas la face, la majorité de la culture carabine est ouvertement dégradante envers les minorités. Sous couvert de « décompresser » et « d’humour« , une grande partie des médecin·iennes se permet des jugements à l’emporte-pièce, hautains, enveloppé·es de leur ego dans leur tour d’ivoire. Et même si je fais de mon mieux, je sais que ce n’est pas assez – et ça ne le sera sûrement jamais. Je refuse d’envisager de faire du mal à mes patient·es (Primum non nocere), pourtant je sais qu’un jour ça arrivera fatalement, que ce soit par maladresse, étourderie, fatigue, ou inadvertance. Parce que ce genre de combat se mène jour après jour et pas seulement avec les autres, mais surtout avec soi-même.
Parfois, j’ai peur de m’être trompée de voie, je me demande ce que je fais là. Je me sens complètement inadaptée, étrangère à ce monde hermétique, insensible, refusant de se remettre en question. Pourtant, moi, des questions, j’en ai des centaines de milliers. Pourquoi pourquoi pourquoi, clame mon cerveau têtu. Mais sous couvert d’humilité et d’apprentissage « par compagnonnage », on nous incite à nous taire, à respecter la parole de nos aîné·es, à dire amen à tout sans jamais douter. Les libres penseurs sont mis à l’écart, moqués, humiliés quasi systématiquement. C’est un univers particulier, où le moindre écart est pointé du doigt, la moindre différence fustigée.
Parfois, j’ai peur de me tromper. C’est humain, se tromper. Pourtant, dans l’imaginaire collectif, le·la médecin·ienne n’a pas le droit à l’erreur. En tant que jeune docteur·e, franchement, c’est l’angoisse. Parfois ça m’empêche de dormir la nuit, parfois je me dis que mes patients doivent me juger. Non, je n’ai pas la science infuse, et je n’ai pas réponse à tout. Et vous savez quoi ? C’est normal. Mais on nous enseigne dès nos plus jeunes années à tendre vers la perfection, le « moyen » n’est pas toléré ici. Nous sommes soit-disant « l’élite de la nation » (sic), et en tant que tel nous n’avons pas droit à l’erreur. Alors on se tait, on fait semblant, on tremble intérieurement, c’est même un tsunami d’angoisse qui ravage tout sur son passage en nous laissant vidé·e de toutes nos forces, mais on reste impassible. Parce qu’il le faut. Parce qu’on n’a pas le choix, dans le système actuel. Pourtant, je continue à croire et à plaider pour une médecine plus humaine, une médecine qui laisserait le choix aux individus – patient·es et soignant·es -, une médecine qui ne déshumaniserait pas, une médecine qui serait d’ailleurs plus crédible.
Parfois, j’ai peur de ne pas être assez : pas assez compétente, pas assez empathique, pas assez diplômée, pas assez bien classée, pas assez neutre, pas assez gentille, pas assez calme, pas assez « dans le moule ». Je redoute le jugement de mes pair·es et des patient·es, je me bride, je me tais, je bouillis intérieurement sans avoir le courage de dire à ce·tte chef·fe détestable que ses propos sont infâmes et révoltants. Je voudrais faire tellement plus pour mes patient·es, mais ça nécessite de tout envoyer bouler, de me dresser contre un système entier qui préconise l’omerta, et je ne me sens pas assez forte pour y faire face seule. Pourtant, ils le méritent mes patient·es, et je culpabilise. Ils sont dignes de ce genre de combat, d’un David contre Goliath moderne, sans fioritures ni franfreluches.
Parfois, je ne me sens pas légitime. Être à la fois soignante et patiente permet d’avoir un point de vue tout neuf sur le monde médical, mais me place parfois dans des situations paradoxales. Comment rester de marbre face à de situations que l’on a personnellement vécues? Cela donne à la fois un avantage et un désavantage ; là où les autres médecin·iennes se contenteront de prescrire selon leurs connaissances, on prescrit avec nos tripes. Et on repense à ces patient·es la nuit, on se demande si iels vont bien, si iels vivent la même chose que l’on a vécue, si iels s’en remettront. Et pendant que les autres font la fête, on a la tête pleines de ces histoires semblables, si semblables que parfois elles s’entremêlent et qu’on ne sait plus distinguer le vrai du faux. On souffre avec eux, on prend à cœur et on s’en mêle, bien plus que ça ne devrait. Ça nous touche, et on n’y peut absolument rien, parce qu’on est aussi humain·e qu’eux.
Parfois, je suis fatiguée, même si j’adore (enfin) mon métier. Et toutes ces peurs, ces angoisses, ces doutes, ces appréhensions et ces craintes tourbillonnent sans fin dans les méandres de mon esprit agité.
Doctotoscope
Journal d'une médecin généraliste
